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Amélioration de la prise en charge médicamenteuse dans un établissement de santé en milieu insulaire - 12/12/17

Doi : 10.1016/j.phclin.2017.03.001 
C. Letournel
 Centre hospitalier François-Dunan, boulevard de Port-en-Bessin, BP 4216, 97500 Saint-Pierre-et-Miquelon, France 

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Résumé

Introduction

Dans le cadre d’un engagement dans une démarche d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins récente, une première chambre des erreurs a été organisée dans deux objectifs : favoriser l’adhésion des personnels grâce à un outil ludique et évaluer les différentes actions mises en œuvre.

Matériels et méthodes

Quinze erreurs ont été mises en scène. La chambre des erreurs a été ouverte aux équipes soignantes pendant deux jours à l’issue desquels un corrigé a été distribué rappelant les bonnes pratiques. Un questionnaire de satisfaction était rempli par les participants.

Résultats

La chambre a été visitée par 65 professionnels. Les erreurs le plus fréquemment identifiées ont été le conteneur à objets piquants coupants tranchants (OPCT) trop rempli, la poche à urine au sol et la présence de traitement personnel alors que les erreurs le moins repérées sont les interactions médicamenteuses, le risque de surdosage en anti-vitamine K (AVK) et l’identification des médicaments et du pilulier.

Discussion

Malgré le succès de cette simulation, on s’aperçoit que le fort turn-over des soignants en contexte isolé rend difficile l’efficacité des actions entreprises dans le temps. Une stabilisation des équipes faciliterait la mise en œuvre de la démarche d’amélioration de la qualité de la gestion médicamenteuse.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Summary

Introduction

As part of a campaign to improve the quality and safety of care, an “error room” was set up, with two objectives: to encourage staff to adhere to the care quality and safety procedure, by means of an entertaining training tool, and to assess the various actions implemented.

Method

Fifteen errors were set up and displayed in the “errors room”, which was made available to staff for two days, after which the right answers were revealed to them. Participants also filled in a satisfaction survey.

Results

Sixty-five staff members made use of the “errors room”. The errors they most frequently identified were: overfilled sharp-objects medical waste container, urine bag on the floor, and presence of patient's individual treatment in the room; the least frequently identified were: drug interactions, warfarin overdose risk, and identification drugs and of pillbox.

Discussion

Despite the success of this simulation, high staff turn-over in our isolated overseas setting impaired the efficacy of the action over time. Greater team stability would improve implementation of the drug management quality programme.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Mots clés : Chambre des erreurs, Évaluation, Médicament, Sécurité des soins, Simulation

Keywords : Errors room, Evaluation, Drug, Care safety, Simulation


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Vol 52 - N° 4

P. 332-338 - décembre 2017 Retour au numéro
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