La conciliation médicamenteuse (CM) est un processus de recueil d’informations permettant d’optimiser la prescription lors de l’entrée du patient notamment en réduisant les erreurs médicamenteuses. Les divergences sont le résultat de la comparaison du bilan médicamenteux optimisé (BMO) et de l’ordonnance des médicaments à l’admission (OMA). Ces divergences peuvent être intentionnelles (DI) de la part du prescripteur, ou au contraire non intentionnelles (DNI). L’objectif de ce travail est de présenter les différentes divergences observées 3 mois après la mise en place de cette activité sur 29 lits de gériatrie aiguë de notre établissement.

L’activité de CM a été effectuée avec l’aide d’un externe en pharmacie encadré par un pharmacien senior. Dans les 48h après l’admission dans le service, une revue exhaustive des traitements pris par le patient avant l’hospitalisation a été réalisée grâce à diverses sources d’informations (dossier patient, entretien patient/pharmacien d’officine, ordonnances …) puis comparée à l’OMA prescrite dans PHEDRA^®. Un tableau Excel^® nous a permis de compiler pour chaque patient les données démographiques, les sources utilisées (nature, nombre), le BMO (nombre de lignes), l’OMA (nombre de lignes) et les divergences observées (nombre, nature et type).

Sur les 3 mois d’activité, 106 patients ont été conciliés, dont 7 patients conciliés deux fois suite à leurs réadmissions dans le service. L’âge moyen des patients était de 88±4,6 ans avec un ratio H/F=0,41. Les CM ont été réalisées dans les premières 24h (87 %) ou dans les 24–48h (13 %) après l’admissions des patients. En moyenne, 5 sources d’informations ont permis d’établir le BMO. Les sources les plus consultées étaient le dossier patient papier et informatisé (99 %), le courrier d’hospitalisation externe (93 %), les ordonnances du patient (86 %) et le pharmacien d’officine (65 %). Un total de 875 lignes dans les BMO a été comparé aux 877 lignes retrouvées dans les OMA. Parmi les 553 divergences relevées, 499 étaient intentionnelles (90 %) dont 44 % non documentées et 54 non intentionnelles (10 %). Les DNI détectées entre le BMO et l’OMA étaient réparties de la façon suivante : 42 médicaments omis à l’admission, 11 modifications de posologies (8 posologies infra-thérapeutiques et 3 posologies supra-thérapeutiques) et 1 substitution d’une association médicamenteuse par une autre contenant un principe actif à action pharmacologique différente. Les thérapeutiques les plus concernées par des DNI sont les médicaments à visée digestive et métabolique (27,8 %), cardiovasculaire (20,4 %) et neurologique (14,8 %). Le temps moyen par conciliation a été de 100±28minutes par patient.

La mise en place de la CM a permis une contribution significative de la pharmacie auprès des médecins et des soignants. Au-delà de confirmer l’intérêt de cette activité dans la prévention de l’iatrogénie médicamenteuse, en particulier chez le sujet âgé polypathologique et polymédiqué, ce travail démontre la nécessité d’étendre et de pérenniser l’activité au sein de notre établissement gériatrique.