Le thalidomide, immunomodulateur historique, est indiqué en France dans la prise en charge du myélome multiple. Sa tératogénicité et le risque avéré de survenue d’effets indésirables (EI) impose une surveillance étroite. Dix-dept indications hors autorisation de mise sur le marché ont reçu un avis favorable de la Commission de transparence de la Haute Autorité de Santé (HAS) pour une prise en charge à titre dérogatoire. Nous décrivons ici l’utilisation de thalidomide chez une patiente atteinte d’un herpès pseudo-tumoral multirésistant, indication non évaluée par la HAS.

Mme K., 45 ans, séropositive pour le VIH-1, stade C, est atteinte d’un herpès génito-anal récurent pseudo-tumoral douloureux et handicapant depuis 3 ans. Les différentes lignes de traitement utilisées (respectivement valaciclovir, foscarnet, cidofovir) ont mené à des échecs ou à des incompatibilités avec l’activité professionnelle de la patiente. Une revue de la littérature a été effectuée. Conjointement avec la pharmacie, l’équipe médicale a décidé d’initier un traitement par thalidomide 100mg/j pour une durée initiale de 6 mois avec réévaluation à 3 mois. La patiente étant une femme en âge de procréer, un implant contraceptif a été posé plus de 4 semaines avant l’initiation du traitement. Le suivi a été fait par comparaison mensuelle des clichés de la région génito-anale. La tolérance au traitement a été évaluée par recueil prospectif des EI et des bilans biologiques réguliers (numérations de la formule sanguine [NFS] pour surveiller la survenue de neutropénies et de thrombopénies).

Concernant l’évaluation clinique au 3^e mois de traitement, on constate une régression généralisée des lésions et un début de cicatrisation mais une nouvelle lésion au niveau du pli inter-fessier est survenue. La tolérance est bonne : seuls des troubles du sommeil sont survenus dès l’instauration du traitement. Cet EI est évalué de grade 1 (non sévère). L’efficacité clinique et la bonne tolérance ont motivé la poursuite du traitement. Au 6^e mois, l’efficacité clinique est bonne avec une cicatrisation complète des lésions, mis à part celle du pli inter-fessier qui perdure sans évolution. La tolérance est identique à celle du 3^e mois. Aucune modification notable de la NFS n’est survenue. Un suivi mensuel des β-hCG a été fait, qui se sont toujours révélés négatifs au cours des 6 mois.

Dans ce contexte d’infection herpétique génito-anal difficilement contrôlable, le thalidomide a montré une activité thérapeutique certaine après plusieurs lignes de traitement. En revanche, son utilisation ne devra être envisagée qu’en l’absence d’alternative thérapeutique. Le traitement se poursuit pour cette patiente avec pour objectif une disparition complète des lésions. Un arrêt pourrait alors être envisagé.