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La charge des erreurs : comment sensibiliser les agents aux défauts de contrôle en sortie d’autoclave ? - 12/12/17

Doi : 10.1016/j.phclin.2017.10.043 
Louise Breuil 1, , Cyril Cambier 1, Philippe Arnaud 2
1 Stérilisation centrale, Bichât Claude-Bernard, 46, rue Henri-Huchard, 75018 Paris, France 
2 Chef de service, Bichât Claude-Bernard, 46, rue Henri-Huchard, 75018 Paris, France 

Auteur correspondant.

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Résumé

Introduction

Début 2017, l’analyse du nombre d’erreurs arrêtées lors de la validation des charges autoclavées a révélé que moins de 25 % des compositions non conformes sont rejetées par les agents de stérilisation. Ce chiffre a motivé l’organisation d’une formation par simulation avec la mise en place d’une charge des erreurs. Les objectifs étaient de dresser un état des lieux des connaissances des agents, de réactualiser celles-ci et de sensibiliser l’équipe de façon pédagogique et ludique sur les contrôles à effectuer au chargement et déchargement d’autoclave.

Matériels et méthode

L’exercice présentait une charge fictive comportant des erreurs inspirées des risques de non-conformité liés au conditionnement des instruments et au chargement des autoclaves. Vingt erreurs ont été choisies et introduites dans la charge. L’agent a disposé de 15minutes pour les identifier et les nommer. Une note sur 20 a été attribuée en fonction du nombre trouvé. La correction a été faite en fin d’exercice et un questionnaire de satisfaction a été distribué.

Résultats et discussion

Deux sessions en juillet puis août 2017 ont été organisées avec la participation de 10 agents. La moyenne obtenue était de 13,9/20 ; note minimum à 10, maximum à 18 avec une médiane à 14. En moyenne, 68 % des erreurs ont été détectées. Certaines erreurs comme l’absence de clips d’inviolabilité sur les conteneurs ou de bon de livraison ont été repérées par 100 % du personnel. En revanche, l’erreur d’étiquetage, l’inversion du sens de pelabilité des sachets n’ont été détectées que par 25 % d’agents. Dix erreurs inattendues ont été mentionnées : gaine trop étroite pour l’instrument, pince fermée au dernier cran. Les dix agents ont été satisfaits de leur participation et sont prêts à renouveler l’expérience. Quatre agents ont découvert des erreurs qu’ils ne connaissaient pas.

Conclusion

Les bons résultats obtenus lors de cette étude contrastant avec le faible taux d’erreur arrêté au premier contrôle démontrent l’importance du double contrôle. Cette simulation a permis de faire le point sur les connaissances de chacun et de resensibiliser les agents afin de les responsabiliser. Une réunion de restitution des résultats a été organisée en septembre et un lot remis à l’agent ayant trouvé le plus d’erreurs. Ce travail sera prolongé par un audit interne afin d’évaluer l’impact de cette formation, notamment sur le pourcentage bas d’instruments non conformes refusés par les agents. L’enquête de satisfaction encourage l’organisation de nouvelles formations par simulation. Étant un outil simple à mettre en œuvre, avec un ressenti positif de l’équipe et peu coûteux il peut être étendu à d’autres postes comme le lavage par exemple.

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Mots clés : Stérilisation, Charge des erreurs, Simulation en santé, Autoclave, Contrôle


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Vol 52 - N° 4

P. 395-396 - décembre 2017 Retour au numéro
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