Un traumatisme crânien sévère se définit par la présence d'un score de Glasgow inférieur ou égal à 8 après normalisation de l'état hémodynamique. La mesure de la pression intracrânienne (PIC) est souvent indiquée, il convient donc de connaître les situations pour lesquelles elle ne l'est pas. Les patients non monitorés doivent être réévalués régulièrement cliniquement et par neuro-imagerie. Pendant la période d'hypertension intracrânienne, le monitorage neurologique doit être multimodal : la mesure de la PIC, le Doppler transcrânien répété, la microdialyse et la pression tissulaire en oxygène sont les outils les plus utilisés. Pour la majorité des patients, après la chirurgie initiale, la lutte contre les agressions cérébrales d'origine systémique, thérapeutique de première ligne caractérisée par une faible morbidité, suffit au maintien de la PIC en dessous de la valeur seuil de 20 mmHg et à celui de la perfusion cérébrale. Dans certains cas, ce traitement est insuffisant et il est nécessaire de mettre en place des thérapeutiques plus importantes telles qu'une hypothermie ou une sédation par barbiturique. Enfin, lorsque ces traitements s'avèrent dépassés, des mesures chirurgicales telles que la craniectomie décompressive peuvent être envisagées. En dehors du contexte d'hypertension intracrânienne, certaines lésions post-traumatiques requièrent un traitement chirurgical telles que les embarrures ou les hématomes extraduraux. Ces thérapeutiques de sauvetage présentent des effets secondaires très sévères et la balance bénéfice-risque doit être appréciée au cas par cas. Les acteurs de cette prise en charge sont le neurochirurgien, le neuroréanimateur et le neuroradiologue. La connaissance parfaite de la physiopathologie des différentes lésions cérébrales post-traumatiques est un prérequis pour développer une stratégie thérapeutique individualisée et adaptable, permettant la stratification des différentes options thérapeutiques. Les dernières recommandations concernant la prise en charge du traumatisé crânien datent de 1998 ; elles ont été mises à jour en 2016. La majeure partie de ces recommandations reste valable ; néanmoins, certains domaines concernant les objectifs de perfusion cérébrale, l'hypothermie ou le Doppler transcrânien ont été modifiés. Il faut prendre en compte le fait que ces recommandations concernent la prise en charge du traumatisé crânien à la phase précoce, donc dans les 24 à 48 premières heures.