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Dosing issues with non-vitamin K antagonist oral anticoagulants for the treatment of non-valvular atrial fibrillation: Why we should not underdose our patients - 21/02/18

Choix de la dose avec les anticoagulants oraux directs pour le traitement de la fibrillation auriculaire non valvulaire : pourquoi ne faut-il pas sous-doser nos patients ?

Doi : 10.1016/j.acvd.2017.04.008 
Jean-Guillaume Dillinger a, , Boris Aleil b, Saida Cheggour c, Ygal Benhamou d, Yannick Béjot e, f, Sylvestre Marechaux g, Aurelien Delluc h, Laurent Bertoletti i, j, k, Nicolas Lellouche l
a Department of cardiology–anticoagulation clinic (Creatif) – Inserm U942, Lariboisière hospital, Paris Diderot university, AP–HP, Sorbonne Paris Cité, 2, rue Ambroise-Paré, 75010 Paris, France 
b Cardiology Office, Hochfelden, France 
c Department of cardiology, hospital Henri-Duffaut, Avignon, France 
d Department of internal medicine, hospital Charles-Nicolle, Inserm U1096, university of Rouen, Rouen, France 
e Department of neurology, university hospital of Dijon Bourgogne, Dijon, France 
f Dijon stroke registry, EA4184, medical school of Dijon, university of Burgundy, Dijon, France 
g Cardiology department, faculty of medicine, hospital group of the Catholic institute of Lille, Lille Catholic university, Lille, France 
h University of Western Brittany, EA 3878 GETBO, department of internal medicine and pneumology, hospital de la Cavale-Blanche, Brest, France 
i Vascular medicine and therapeutics department, CHU de Saint-Étienne, Saint-Étienne, France 
j Inserm, UMR1059, vascular dysfunction and haemostasis team, university Jean-Monnet, Saint-Étienne, France 
k Inserm, CIC-1408, CHU de Saint-Étienne, Saint-Étienne, France 
l Department of cardiology, Henri Mondor hospital, AP–HP, Créteil, France 

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Summary

Non-vitamin K antagonist oral anticoagulants (NOACs) – dabigatran, rivaroxaban, apixaban and edoxaban – are well established in terms of preventing stroke or systemic embolism in patients with non-valvular atrial fibrillation and high thromboembolism risk. When prescribed incorrectly, NOACs are associated with an increased risk of ischaemic events and bleeding. Current NOAC labels explicitly address dose adjustments according to age, body weight, renal function and concomitant treatment with P-glycoprotein inhibitors. The required dose adjustments vary significantly from molecule to molecule, thereby creating a complex dose adjustment environment. Furthermore, recommendations support assessment of individual risk using thromboembolic and bleeding risk scores. Evidence-based medicine also provides data about specific patient profiles. In particular, some patients who are at higher risk of bleeding, such as patients on polymedication, are often at higher risk of stroke. More and more patients are being treated with NOACs. The question of appropriate dosing has become important, as studies are starting to show that reduced doses are being prescribed at very high rates. Although these data have not been evaluated in light of individual risk assessments, in everyday practice, physicians are often more concerned about drug-related bleeding than about the spontaneous evolution of the disease (stroke/systemic embolism), leading to high rates of prescription of inadequately low doses. Recent results have shown that only certain risk criteria justify dose reduction. Thus, the right dose needs to be prescribed for the right patient in order to obtain, in real-life practice, the benefits of NOACs that have been demonstrated in randomized clinical trials.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Résumé

Les anticoagulants oraux non vitamine K dépendants (dabigatran, rivaroxaban, apixaban et edoxaban) ont démontré leur intérêt dans la prévention des accidents vasculaires cérébraux ou embolies systémiques chez les patients présentant une fibrillation auriculaire non valvulaire à haut risque thromboembolique. Cependant, lorsqu’ils sont prescrits de manière incorrecte, les anticoagulants oraux directs sont associés à un risque accru d’événements ischémiques et de saignements. Les RCP des anticoagulants oraux directs précisent les ajustements de dose nécessaires en fonction de l’âge, du poids, de la fonction rénale ou d’interactions médicamenteuses. Ces ajustements de dose varient considérablement d’une molécule à l’autre, rendant la prescription parfois complexe. De plus, les recommandations des sociétés savantes insistent sur l’évaluation individuelle du risque thromboembolique et de saignement. La littérature apporte également des données sur des profils spécifiques de patients : comme les patients avec polymédication, patients âgés ou avec un antécédent de saignement digestif. La question du choix de la dose appropriée est devenue importante puisque des études montrent une prescription élevée de doses réduites en pratique clinique. Dans l’évaluation des risques individuels, les médecins semblent souvent plus préoccupés par les saignements potentiels liés à la molécule qu’au risque ischémique spontané de la maladie (accident vasculaire cérébral/embolie systémique) avec pour conséquence possible un sous-dosage inefficace chez certains patients. Seuls certains critères de risque justifient une adaptation et une réduction de dose des anticoagulants oraux directs. Ainsi, la bonne dose doit être prescrite pour chaque patient afin d’obtenir, en pratique courante, les bénéfices des anticoagulants oraux directs qui ont été démontrés dans les essais cliniques randomisés.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Keywords : Non-vitamin K antagonist oral anticoagulants, Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban, Atrial fibrillation

Mots clés : Anticoagulants oraux direct, Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban, Fibrillation atriale

Abbreviations : CHADS2, CHA2DS2-VASc, CI, HAS-BLED, NOAC, NVAF, TOE, VKA


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Vol 111 - N° 2

P. 85-94 - février 2018 Retour au numéro
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  • Quality of life and patient satisfaction in patients with atrial fibrillation on stable vitamin K antagonist treatment or switched to a non-vitamin K antagonist oral anticoagulant during a 1-year follow-up: A PREFER in AF Registry substudy
  • Raffaele De Caterina, Bernd Brüggenjürgen, Harald Darius, Sabine Köhler, Markus Lucerna, Ladislav Pecen, Giulia Renda, Richard John Schilling, Tessa Schliephacke, José Luis Zamorano, Jean-Yves Le Heuzey, Paulus Kirchhof
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  • Predictive value of very low frequency at spectral analysis among patients with unexplained syncope assessed by head-up tilt testing
  • Michela Anna Pia Ciliberti, Francesco Santoro, Luigi Flavio Massimiliano Di Martino, Antonio Cosimo Rinaldi, Giuseppe Salvemini, Francesco Cipriani, Antonio Ivano Triggiani, Fiorenzo Moscatelli, Anna Valenzano, Matteo Di Biase, Natale Daniele Brunetti, Giuseppe Cibelli

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