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Que faire une fois la rémission obtenue dans la polyarthrite rhumatoïde - 28/02/18

Where to from here? Which strategy in rheumatoid arthritis patients having achieved remission

Doi : 10.1016/j.monrhu.2017.11.007 
Bruno Fautrel a, b,
a Université Pierre-et-Marie-Curie-Paris-6, Sorbonne universités, institut Pierre-Louis d’épidémiologie et santé publique, GRC-08 (EEMOIS), 750006 Paris, France 
b Service de rhumatologie, GH Pitié-Salpêtrière, Assistance Publique–hôpitaux de Paris, 75013 Paris, France 

Correspondance. Service de rhumatologie, GH Pitié-Salpêtrière, 83, boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris cedex 13, France.

Résumé

Une décroissance des traitements de fond, notamment biologiques, semble intéressant dans la polyarthrite rhumatoïde une fois la rémission ou la faible activité stable atteinte, afin d’éviter un potentiel surtraitement. Les potentiels bénéfices d’une telle stratégie sont la réduction du fardeau de la maladie et du risque d’effets indésirables liés aux traitements. L’interruption des traitements de fond a été évaluée dans de nombreuses études, estimant le risque de rechute entre 56 et 87 % dans l’année. La décroissance progressive des traitements de fond, soit par réduction des doses administrées, soit par espacement des injections, semble plus pertinente. Deux essais randomisés et contrôlés, comparant l’étanercept à demi-dose au maintien à pleine dose, n’ont pas montré de différence du risque de rechute. Deux essais d’équivalence comparant un espacement progressif et adapté sur l’activité de la maladie des injections d’adalimumab et d’étanercept à leur maintien à pleine dose ont montré une fréquence accrue de rechute. Cependant, l’un a démontré une équivalence en termes de risque de rechute majeure (>3mois) et de contrôle de l’activité de la maladie. Dans tous les cas, le risque de progression structurale était faible ou nul et la réintroduction du biologique à dose pleine après la poussée était associée à une nouvelle mise en rémission/faible activité de la PR. Les stratégies de décroissance thérapeutique progressive, respectant les principes du Tight Control et Treat-to-Target, constituent une option pertinente chez les PR en rémission ou faible activité stable.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Abstract

Once remission or low disease activity (LDA) is reached in established rheumatoid arthritis (RA) patients, attempting disease-modifying anti-rheumatic drug (DMARD) tapering seems relevant to avoid patient overtreatment. Potential benefits include reduction in treatment burden and risk of adverse events, although the latter has not been convincingly shown. Feasibility of DMARD discontinuation has been tested in numerous studies or trials. All have shown high risk of relapse ranging from 56 % to 87 % at 1 year. Although remission/LDA can usually be re-established with re-initiation of previous treatment, such risk appears more harmful than beneficial. DMARD tapering, either by dose reduction or injection spacing, is conceptually more acceptable, and two superiority randomized controlled trials (RCTs) comparing half-dose étanercept to full dose continuation demonstrated no significant difference at 1 year. In contrast, two equivalence RCTs that tested disease activity-guided dose optimisation by progressive etanercept and adalimumab injection spacing versus continuation showed an increased risk of acute flare. Interestingly, one of them also demonstrated the equivalence of increasing injection spacing and standard of care in terms of recurrent flare and overall disease activity over the 18-month follow-up. The risk of structural damage progression was minimal or null. Reintroduction of DMARD at previous dose was associated with remission re-achievement in the majority of patients who flared. Tapering strategies respecting the Tight Control and Treat-to-Target principles seem relevant options for RA patients having achieved sustained remission or low disease activity.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Mots clés : Polyarthrite rhumatoïde, Rémission, Stratégie de décroissance thérapeutique, Espacement des injections, Réduction de dose, Arrêt de traitement, Vacances thérapeutiques, Traitement de fond

Keywords : Rheumatoid arthritis, Remission, Step down strategy, Treatment tapering, De-escalation, Spacing, Dose reduction, Treatment discontinuation, bDMARD, CsDMARD


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Vol 85 - N° 1

P. 25-31 - février 2018 Retour au numéro
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