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La préparation du vaisseau lors de l’angioplastie : quelle place pour l’athérectomie endovasculaire ? - 19/03/18

Doi : 10.1016/j.jdmv.2017.12.072 
J. Brunet
 Clinique Rhode-Durance, 84000 Avignon, France 

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Résumé

Des progrès considérables ont été effectués dans le traitement endovasculaire de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs. En effet, l’incertitude liée au franchissement de lésions complexes est globalement levée : guides de recanalisation, accès rétrogrades, systèmes de ré-entrée dédiés. Toutefois, un certain nombre de problèmes subsistent, liés notamment à la morphologie de la lésion, en particulier à son caractère calcifié. Alors que l’angioplastie conventionnelle au ballon repose sur une fracture de la plaque et un étirement de la paroi du vaisseau, le calcium, modifiant la morphologie et la compliance de la paroi artérielle va réduire l’effet de l’angioplastie, augmenter le risque de dissection et/ou retour élastique, laisser persister une sténose résiduelle, et donc affecter le déploiement du stent, cette expansion incomplète ayant pour corollaire une augmentation du risque ultérieur de fracture du stent et de resténose. Le deuxième challenge est ensuite d’assurer la pérennité du résultat initial en post-angioplastie-stenting. Les nouvelles technologies à élution médicamenteuse (stents actifs, ballons actifs) ont permis de réduire à court et moyen termes le taux de resténose sur des lésions de type A/B de la classification TASK. Cette efficacité dans la diminution de la resténose n’a pas été démontrée pour des lésions plus complexes, notamment calcifiées, suggérant que la charge calcique pourrait constituer un obstacle à la diffusion du principe actif. Pour ces deux raisons, les systèmes d’athérectomie disponibles ouvrent de nouvelles perspectives en termes de préparation du vaisseau qui pourraient nous aider à solutionner nos difficultés. Dans une stratégie prédéfinie de stenting, la destruction et l’extraction de la plaque devraient de fait réduire la lésion résiduelle, optimiser ainsi le largage du stent, et assurer alors une meilleure expansion de la prothèse. Dans une stratégie « nothing left behind », il est possible d’envisager avec une préparation par athérectomie, non seulement une réduction du risque de dissection occlusive post-angioplastie et donc un moindre recours au stenting « imposé » en bail-out, mais aussi une amélioration de la diffusion des drogues après debulking. Il ne serait pas interdit alors de spéculer sur une amélioration des résultats cliniques du ballon actif sur des lésions complexes et calcifiées. La question qui se pose est de savoir dans quelle mesure ces bénéfices escomptés lors de la préparation du vaisseau par athérectomie, plutôt que par angioplastie au ballon, ne seront-ils pas contrebalancés par une prolifération néo-intimale cicatricielle plus importante en réponse à l’agression induite par l’athérectomie.

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Mots clés : Athérectomie, Endovasculaire


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Vol 43 - N° 2

P. 103-104 - mars 2018 Retour au numéro
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