Depuis la publication en 2006 de l’étude randomisée VIENNA (M. Schillinger et al. N Engl J Med 2006;354:1879–88), la technique admise associe recanalisation au guide, intraluminale ou sous-intimale, angioplastie au ballon et stenting en nitinol de toute la longueur de l’occlusion ; la limite reconnue de la méthode est celle du taux de resténose, directement lié à la longueur « prothésée » (perméabilité historique primaire à 1 an pour les lésions de type D autour de 50 %) ; cette « habitude » est actuellement remise en question, sur l’argument que ce concept s’applique indifféremment à la lésion d’athérome originelle et à la thrombose extensive, avec une réflexion vers un traitement plus sélectif de ces deux mécanismes différents. Le principal objectif devient de limiter la longueur de la zone « appareillée », voire même de la réduire à néant ! La thrombectomie mécanique apparaît comme l’un des outils techniques susceptible de diminuer le taux d’implantation d’endoprothèses ; fondamentalement destinée au traitement des occlusions aiguës et subaiguës, son rationnel est de pallier les limites d’efficacité des moyens plus conventionnels d’élimination et/ou d’extraction du thrombus (thrombolyse in situ, thromboaspiration manuelle par succion); la thrombectomie peut être pharmacomécanique, associant au sein d’un même cathéter (système ANGIOJET–Boston SC) l’infusion de drogues fibrinolytiques et, via un générateur, l’injection à très haute vitesse (400km/h) de jets de sérum salé créant, par effet VENTURI, une dépression permettant l’aspiration du matériel thrombotique fragmenté.

La thombectomie peut être exclusivement mécanique, par un procédé rotationnel, tel que le cathéter développé par la société Straub Medical, le ROTAREX. Celui-ci associe athérectomie, fragmentation par activation d’une « tête » rotative (60,000tpm), macération du thrombus plus ou moins organisé et récupération du résidu vers une poche extérieure, via une hélice tournant selon le principe de la vis d’Archimède, présente dans toute la longueur du cathéter ; 2 modèles sont disponibles, 6F et 8F, respectivement pour des vaisseaux de 3 à 5mm et de 5 à 8mm. Ces actions combinées permettent d’extraire le matériel occlusif thrombotique ou athérothrombotique, même assez ancien, tel que celui situé au sein d’occlusion chronique, sous-tendant ainsi son intérêt dans cette indication avec, potentiellement, la perspective de réduire l’usage d’un stenting additionnel.

D. Scheinert (LINC 2016) rapporte les résultats globaux de l’équipe de Leipzig sur l’emploi du Rotarex chez 1200 sujets dont 678 (56 %) avec une occlusion chronique (longueur moyenne de 12cm) avec un même taux de succès technique immédiat (95 %), l’emploi exclusif du Rotarex dans 21 %, d’une angioplastie complémentaire au ballon dans 35 %, d’un taux de stenting provisionnel de 29 %, et seulement moins de 10 % de stenting étendu ; à un an, le TLR est à 10 %.

L’apport de la thrombectomie mécanique pourrait s’avérer indiscutable :

– si l’occlusion longue chronique… n’est pas trop chronique ! En d’autres termes, pas trop ancienne (<1 an ??….): l’interrogatoire de l’histoire clinique, la sensation tactile de plus ou moins grande facilité de franchissement par le guide sont des éléments décisifs à intégrer dans l’appréciation de l’ancienneté ;

– si elle n’est pas massivement calcifiée ;

– si l’on est certain du cheminement intraluminal du guide ;

– si l’on confirme par des études factuelles l’efficacité des ballons actifs en complément ;

– si l’on s’affranchit du rapport immédiat coût/efficacité (défavorable initialement, possiblement meilleur à long-terme si l’hypothèse « leave nothing behind » se confirmait).