La prévention des accidents vasculaires cérébraux (AVC) au cours de la fibrillation auriculaire non valvulaire (FANV) est assurée par la prescription d’anticoagulants oraux. En pratique courante, 30 à 40 % des patients ne reçoivent pas d’anticoagulants au long cours, parfois pour des raisons justifiées (contre-indication formelle) ou parfois par crainte du risque hémorragique, notamment chez les sujets âgés. Les études autopsiques et échocardiographiques avaient montré de longue date que dans plus de 90 % des cas, la thrombose se situait dans l’auricule gauche (AG) en cas de FANV.

Les premiers cas d’occlusion percutanée de l’AG ont été rapportés en 2002 chez 15 patients avec le système PLAATO avec ensuite une expérience multicentrique européenne sur 180 patients qui avait montré un taux de succès de 90 %, mais 6 tamponnades (3,3 %) responsables de deux décès précoces. Le taux de récidive d’AVC était de 2,3 %/an après l’occlusion de l’AG. Avec un risque attendu de 6,6 % selon le score de risque CHADS₂, la réduction était de plus de 50 % en risque relatif. Ce système a finalement été abandonné. L’étude pivot a été l’étude randomisée PROTECT AF entre l’occlusion de l’AG avec le système WATCHMAN™ (Boston Scientific) et les AVK (randomisation 2/1). Il s’agissait d’une étude de non-infériorité conduite chez 707 patients éligibles au traitement anticoagulant oral. Le critère primaire de jugement était un critère composite associant AVC, décès d’origine cardiovasculaire ou embolie systémique. Avec un taux d’événements de 3 % dans le groupe interventionnel contre 4,9 % dans le groupe médical (RR 0,62, IC 95 % 0,35–1,25) sur un suivi moyen de 18 mois, le critère de non-infériorité a été atteint avec une probabilité de 99,9 %. Avec un suivi moyen plus prolongé (3,8 ans), la mortalité était réduite dans le groupe interventionnel probablement dû à un taux d’hémorragies intracérébrales plus faible dans le groupe interventionnel (0,2 % versus 1,1 % dans le groupe médical). Pour consolider les résultats de l’étude PROTECT AF, l’étude PREVAIL a été conçue sur le même schéma, sur une population à plus haut risque embolique (score CHADS₂≥2 versus ≥1 pour l’étude PROTECT AF) avec 407 patients randomisés en 2/1 entre occlusion percutanée et AVK (warfarine), mais le critère primaire de jugement n’avait pas atteint la borne de non-infériorité. La méta-analyse des études PROTECT AF, PREVAIL et de leurs registres respectifs (2406 patients) montrait dans le groupe interventionnel une réduction des AVC hémorragiques (0,15 cas/patients–années versus 0,96 cas/patients-années dans le groupe médical), mais un taux plus élevé d’AVC ischémiques (1,6 cas/patients–années dans le groupe fermeture versus 0,9 cas/patients–années dans le groupe médical). Dans la « vraie vie », le registre EWOLUTION effectué chez 1021 patients à haut risque embolique (score CHAD₂DS₂-VASc moyen à 4,5) a montré un taux de succès d’implantation du système Watchman™ de 98,5 %. Le deuxième système de fermeture utilisable en France est le système ACP™ (Amplatzer™ Cardiac Plug, St Jude Medical, Abbott Vascular). Il n’y a pas eu à ce jour d’étude randomisée avec le système ACP™ versus un traitement anticoagulant oral. Un registre européen multicentrique comportant 1047 patients avait montré un taux de succès d’implantation de 97,3 %. Le risque annuel d’accident thromboembolique était de 2,3 %, réduction de 59 % comparativement au risque théorique estimé avec le score CHADS₂. Le système ACP™ a été remplacé par le système de deuxième génération Amulet™ permettant de réduire significativement le taux de fuite résiduelle (48 % versus 8 % respectivement, p=0,01) et avec moins de risque d’embolisation de la prothèse. Ce système a les tailles les plus grandes, jusqu’à 32mm. D’autres systèmes sont en voie de développement mais n’ont pas encore obtenu le marquage CE.

La Haute Autorité de santé a enregistré l’acte d’occlusion de l’AG dans des indications bien précises en juin 2014 permettant un remboursement effectif en juillet 2016. L’indication retenue a été restreinte aux patients ayant un score CHAD₂DS₂-VASc≥4 et une contre-indication formelle et permanente aux anticoagulants (validée par un comité pluridisciplinaire). Cette indication peut paraître paradoxale car les seules études randomisées ont été effectuées chez des patients qui étaient traités par les anticoagulants oraux. Il s’agit donc là d’une extrapolation à une population contre-indiquée de manière formelle et permanente aux anticoagulants oraux, population n’ayant pas fait l’objet à ce jour d’une étude randomisée. Cette indication a d’ailleurs été reprise lors des recommandations européennes sur le traitement de la FANV avec un faible niveau de preuves (IIb/B). Par contre, aux États-Unis, la FDA a recommandé l’utilisation du système Watchman™ aux patients éligibles aux anticoagulants oraux conformément aux résultats de l’étude PROTECT AF, sans citer la nécessité d’une contre-indication formelle et permanente à ces derniers.

Une thérapeutique antithrombotique doit prévenir la thrombose sur prothèse tant que son endothélialisation n’est pas complète. Cette période n’est pas réellement connue chez l’homme et empiriquement ce traitement est généralement proposé pour les 4 à 6 semaines suivant l’implantation. La stratégie antithrombotique va dépendre du profil du patient. En cas de contre-indication formelle aux anticoagulants oraux, une bithérapie antiplaquettaire (aspirine plus clopidogrel) est habituellement prescrite pour une durée variable (1 à 3 mois). Des registres préliminaires de monothérapie antiplaquettaire ont été rapportés avec des résultats encourageants sur de petites séries. En l’absence de contre-indication temporaire, une anticoagulation orale est maintenue, en règle 45jours puis relayée par un antiplaquettaire pendant une durée variable.

Chez des patients n’ayant pas de contre-indication aux anticoagulants, l’occlusion de l’AG est non inférieure au traitement par la warfarine, mais sa supériorité n’a pas été démontrée pour le risque d’AVC. Ce dernier persiste donc après une procédure interventionnelle. Compte tenu d’un état persistant d’hypercoagulabilité en cas de FA, la solution alors ne serait-elle pas l’association d’une occlusion de l’AG et d’une poursuite des anticoagulants oraux ? Cela reste à démontrer par un essai thérapeutique spécifique. En cas de contre-indication à la poursuite des anticoagulants au long cours, il n’y pas d’étude randomisée montrant le bénéfice de l’occlusion de l’AG dans cette population à haut risque. Ce sera le but de l’étude ASAP-TOO : 888 patients sont prévus, avec une randomisation 2/1 entre fermeture par le système Watchman™ et traitement médical chez des patients ayant un score CHAD₂DS₂-VASc≥2 et contre-indiqués à la poursuite des anticoagulants oraux au long cours. L’efficacité de l’occlusion de l’AG a été comparée initialement au traitement par la warfarine, anticoagulant de référence dans la prévention des AVC. Actuellement, un nombre croissant de patients reçoivent un anticoagulant oral direct (AOD) à la place d’un AVK. De fait, une comparaison s’impose entre l’occlusion de l’AG et les AOD. Ce sera le but de l’étude PRAGUE-17 chez 396 patients (randomisation 1/1) à haut risque thrombotique (score CHAD₂DS₂-VASc≥3) et hémorragique (score HAS-BLED≥2). Afin de définir la meilleure stratégie antithrombotique après occlusion de l’AG, une étude française aura pour but de comparer l’efficacité et la sécurité d’une double antiagrégation plaquettaire (aspirine 75mg plus clopidogrel 75mg) versus deux doses de rivaroxaban, 10 et 15mg, dans une étude en ouvert avec une randomisation 1/1/1 chez des patients soit contre-indiqués aux anticoagulants soit à haut risque pour une anticoagulation orale prolongée (étude ADRIFT : Assessment of Dual Antiplatelet Therapy Versus Rivaroxaban In Atrial Fibrillation Patients Treated With Left Atrial Appendage Closure). Une évaluation à 10 et 90jours sera faite, à la fois sur les paramètres d’hémostase et sur les événements cliniques (décès, AVC, infarctus du myocarde, saignements majeurs). À 90jours, une ETO sera réalisée chez tous les patients afin de dépister une thrombose de prothèse et d’évaluer l’importance d’une fuite paraprothétique.

La technique d’occlusion percutanée de l’AG, restreinte aux centres cardiologiques médicochirurgicaux, est sûre, mais dont l’efficacité dans la prévention des accidents emboliques doit être confirmée dans le groupe des patients à haut risque thrombotique et hémorragique. La place des AOD ainsi que la stratégie antithrombotique après fermeture doivent être précisées pour une prévention optimale du risque d’AVC en cas de FANV.