Le risque d’événement thromboembolique lié à une plaque athéromateuse ne peut être défini par la seule mesure morphologique du degré de sténose. Les caractéristiques en imagerie de la plaque instable présentent un intérêt grandissant dans l’évaluation du risque d’événement en rapport avec la lésion. Cette appréciation en imagerie est particulièrement d’actualité pour l’évaluation du risque d’événement ipsilatéral en rapport avec une sténose serrée carotidienne asymptomatique. L’objectif de ce travail est de présenter les données d’imagerie qui pourraient permettre de dépister les patients à haut risque neurovasculaire.

Les progrès des thérapies médicamenteuses ont en effet remis en question le bénéfice de la revascularisation de ces lésions asymptomatiques. De plus, la procédure de revascularisation expose le patient aux risques iatrogènes de la méthode utilisée. Selon les recommandations européennes et américaines, la revascularisation d’une sténose carotidienne asymptomatique ne doit se discuter actuellement que chez les patients à haut risque d’événement ipsilatéral, avec un risque peropératoire d’accident vasculaire cérébral (AVC) ou de décès<3 %. Cependant, la stratégie de dépistage, clinique ou d’imagerie, la plus appropriée pour l’identification de ces patients reste encore à définir. Certaines caractéristiques morphologiques et hémodynamiques de la plaque athéromateuse pourraient permettre de dépister les patients à risque d’AVC sous traitement médicamenteux optimal. Plusieurs techniques d’imagerie sont à l’étude, en particulier l’échographie, le scanner ou l’IRM. L’échographie Doppler représente un examen de choix, non invasif, non irradiant et facile d’accès. La progression du degré de sténose, le volume et l’échostructure de la plaque, la présence de signaux micro-emboliques en transcrânien, le retentissement hémodynamique d’aval et la réduction de la réserve vasomotrice cérébrale semblent être des facteurs prédictifs de la survenue d’un AVC ipsilatéral.

La décision de revascularisation d’une sténose serrée carotidienne asymptomatique devra prendre en considération une combinaison de critères morphologiques et hémodynamiques de la plaque athéromateuse. L’identification d’une instabilité de plaque permettrait de dépister les patients à risque neurovasculaire pour lesquels une revascularisation carotidienne, en association au traitement médicamenteux optimal, pourrait être bénéfique.