La fistule artérioveineuse représente la meilleure voie d’abord pour hémodialyse. Elle forme un circuit vasculaire depuis l’aorte jusqu’à l’oreillette droite. La portion la plus visible est la zone de ponction qui doit être facilement accessible et de débit suffisant. Le débit important provoqué par l’anastomose calibrée entre l’artère et la veine entraîne une dilatation progressive des vaisseaux sains. Les vaisseaux de mauvaise qualité ne vont pas se dilater, ou pire se sténoser voire se thromboser. Le patient doit être averti de cette possible évolution. Il surveille sa fistule avec un stéthoscope et le souffle doit être entendu sur environ 20cm à partir de l’anastomose. Les fistules inutilisables d’emblée avec un délai maximum de 2 mois (non-maturation) ou secondairement (sténoses) doivent être corrigées par des traitements chirurgicaux ou endovasculaires, pour diminuer le temps d’exposition du patient à un cathéter. Un bilan clinique et paraclinique permet de repérer les anomalies en cause pour rendre la fistule utilisable. Les veines dilatées, mais trop profondes doivent être superficialisées. Cette situation est le plus souvent prévisible, en particulier chez l’obèse. Les artères qui ne se dilatent pas sous l’effet d’une fistule peuvent parfois être dilatées, ou imposer de trouver une autre artère pour alimenter la fistule. Les veines « pathologiques » peuvent être dilatées ou exclues par la création d’une nouvelle anastomose. Elles peuvent provoquer le développement de collatérales qui sont le témoin de la sténose, et pas la cause de la non-maturation. Leur ligature est exceptionnellement indiquée. Pour les fistules déjà utilisées, la dégradation peut être due à une sténose proche de l’anastomose qui provoque une baisse de débit. Le traitement repose sur une nouvelle anastomose pour les fistules de l’avant-bras. La plupart des autres cas relèvent de la dilatation. Les sténoses sur le drainage veineux provoquent une augmentation de pression dans la veine avec une veine battante et des saignements au retrait des aiguilles. La dilatation est le traitement habituel. La chirurgie s’adresse à des cas particuliers. Le recours à un stent nu ou couvert doit être exceptionnel. Les thromboses se traduisent par une disparition du frémissement et du souffle. Elles sont dues à des sténoses « négligées » qu’il faut traiter rapidement, et il faut bien entendu enlever les caillots. Le dépistage précoce des sténoses et leur traitement au bon moment prévient les thromboses.