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Ischémie de membre liée aux abords vasculaires : prévention, diagnostic et principes du traitement - 19/03/18

Doi : 10.1016/j.jdmv.2017.12.021 
G. Franco
 Clinique Arago, 75014 Paris, France 

Résumé

L’ischémie distale induite par la création d’un abord vasculaire d’hémodialyse, fistule artério-veineuse native (FAV) ou pontage artérioveineux (PAV), est due à la perte de pression de perfusion distale en aval de la FAV. L’hémodétournement en aval de l’anastomose peut devenir ischémique dans certaines conditions de débit et/ou associé à l’artériopathie. Les lésions sténotiques provoquent une hypoperfusion distale entraînant une ischémie de la main voire du pied en cas de fistule à la cuisse. Un à vingt pour cent des patients présenteront des phénomènes ischémiques peu de temps après la construction de l’abord, ou plus tard par évolution de l’artériopathie, dont seulement 3 % nécessiteront un traitement chirurgical selon les résultats récents de la Fistula Maturation Study. Le diagnostic clinique doit s’appuyer sur un bilan non invasif basé sur l’exploration écho-Doppler (ED) à la recherche de sténoses artérielles curables. L’ensemble de l’arbre artériel doit être exploré FAV ouverte puis FAV fermée permettant de faire la part respective du vol et de l’artériopathie dont le niveau et la sévérité seront précisés. Cinq à dix pour cent des sténoses sont proximales, la majorité des lésions étant distales intéressant les axes de l’avant-bras. L’exploration de l’artère ulnaire est la pierre angulaire du pronostic. La mesure du débit de la FAV est impérative. L’hyperdébit est rarement une cause isolée d’ischémie par vol vasculaire. La triade hypodébit-ischémie-retard de maturation est d’emblée évocatrice d’un artériopathie sévère des axes de l’avant-bras que l’ED va analyser. L’ED sera complété par la mesure de la pression digitale qui confirme le diagnostic, évalue la gravité de l’ischémie et contrôle l’efficacité du traitement. La mesure de la pression digitale est réalisée par laser-Doppler ou par photo-pléthysmographie à infrarouge (PPG). La pression digitale basale (BDP), l’index bras doigt (DBI), la variation de la pression digitale sous compression de la FAV (CDP) sont mesurés. BDP inférieure à 60mmHg ou DBI inférieur à 0,4 sont fortement associés à l’ischémie symptomatique. La mesure de CDP identifie les patients qui ne bénéficieront pas d’une intervention visant à corriger le vol car elle est le témoin de la sévérité des lésions artérielles. L’évaluation préopératoire de l’efficacité de la ligature de l’artère radiale distale est simple par comparaison des mesures BDP avant et après l’occlusion de l’artère radiale témoignant de la capacité de l’artère ulnaire à revasculariser la main. Les mesures de CDP en cas de FAV au coude permettent également de prédire l’efficacité des interventions visant à corriger le vol, « distal revascularisation interval ligation (DRIL) » et « proximalisation of arterial inflow (PAI) ». La mesure de la pression digitale pendant la séance de dialyse a mis en évidence l’existence d’épisode d’ischémie silencieuse. La capacité du DBI à évaluer le risque ischémique a été quelque peu controversée, mais pour de nombreux auteurs, le DBI <0,6 identifie correctement le patient à risque.

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Mots clés : Ischémie, Pression digitale


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Vol 43 - N° 2

P. 81 - mars 2018 Retour au numéro
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