Les antiagrégants plaquettaires restent la pierre angulaire du traitement de la maladie coronaire chronique comme des syndromes coronaires aigus (SCA). Le développement des anticoagulants oraux directs (AOD) a également été testé dans la maladie coronaire, dans 3 situations principales : le SCA, chez les patients en fibrillation auriculaire et enfin dans le traitement au long cours de la maladie coronaire. Le problème majeur de l’association AOD+antiagrégants plaquettaires est bien sûr l’augmentation attendue du risque hémorragique. Cela est particulièrement vrai dans la prise en charge du SCA, comme cela a été mis en évidence dans les études RE-DEEM, APPRAISE 2 et ATLAS TIMI 51. Seule cette dernière étude a montré un bénéfice sur les MACE après 13 mois ainsi que sur les thromboses de stent. Le prix à payer était par contre une augmentation des hémorragies majeures et cliniquement relevantes. Les recommandations actuelles sont que chez des sujets à risque hémorragique faible qui reçoivent une double antiagrégation par aspirine et clopidogrel, le rivaroxaban à la dose de 2,5mg deux fois par jour peut être envisagé (recommandation de grade IIb/B). En cas de maladie coronaire stable ou d’atteinte artérielle périphérique, on dispose des données récentes de l’étude COMPASS. Dans cette étude, chez des patients recevant de l’aspirine+2,5mg ×2 de rivaroxaban, par rapport à de l’aspirine seule, une diminution de 24 % des MACE a été observée (4,1 % vs 5,4 %) au prix d’une multiplication par 1,7 des saignements majeurs (3,1 % vs 1,9 %). Soulignons que dans cette étude le bénéfice le plus important était la survenue d’AVC et que la réduction des IDM n’était pas significative. Le problème majeur de l’extrapolation des données de COMPASS en vie réelle, est de mettre en balance ce bénéfice clinique et ce risque hémorragique avec les autres possibilités de traitements antithrombotiques prolongés. Ainsi, dans la méta-analyse de Udell (2016) l’utilisation au long cours d’une double antiagrégation plaquettaire apporte un bénéfice clinique similaire à l’association rivaroxaban/aspirine seule. Ainsi, à l’heure actuelle est-il encore difficile de définir avec précision les sujets à haut ou très haut risque vasculaire qui pourraient bénéficier de ces escalades d’antithrombotiques sans que le risque hémorragique obère le bénéfice de façon trop importante.