L’insuffisance veineuse chronique (IVC) recouvre la classification C3 à C6 de la classification clinique de la CEAP. Bien entendu cela n’exclut pas la présence de varices (C2) dont il s’agira de connaître le rôle dans le développement de l’IVC. Trois situations différentes, avec des prises en charge différentes sont à considérer :

– l’IVC coexiste avec une insuffisance veineuse profonde (IVP) isolée, il n’y a alors donc pas de varices ;

– l’IVC coexiste avec une insuffisance veineuse superficielle (IVS) isolée, le traitement des varices paraît dès lors incontournable ;

– l’IVC coexiste avec une IVS et une IVP.

Dans le cas n^o 2, de l’IVS isolée, il s’agira somme toute d’une prise en charge relativement usuelle. Dans le cas de la cicatrisation de l’ulcère veineux, la preuve de l’intérêt du traitement destructeur n’est pas démontrée, mais manifestement le taux de récidive est moins élevé. Cela veut-il dire que l’on doit attendre la réduction de l’œdème, de l’inflammation et le début de cicatrisation avant d’intervenir ? Une situation inflammatoire doit-elle orienter vers une technique plutôt qu’une autre, en l’occurrence une ablation thermique (si elle est possible) plutôt que chimique ? Il y a sans doute beaucoup de questions sans réponses parfaitement validées. Dans le cas n^o 3, il s’agira de déterminer la part de l’IVS dans les troubles trophiques, mais aussi dans l’inconfort du patient. Les notions de thrombophilie possible (certaine, dans le cas d’une maladie post-thrombotique) et de vicariance du système veineux superficiel (qui n’est parfois mis en évidence qu’à l’effort) interviendront également dans la détermination du choix thérapeutique, conservateur ou destructeur, et dans ce cas, avec quelle technique ?

L’élément principal, en cas de présence de varices, chez un patient porteur d’une insuffisance veineuse chronique, est de déterminer, autant que faire se peut, le rôle de ces varices dans le développement de l’IVC, et le rôle vicariant potentiel dans le cas d’un syndrome obstructif. Une prise en charge conservatrice par compression-contention va de soi puisqu’il s’agit là de la base du traitement de l’IVC. Si un traitement destructeur est décidé, le choix de la technique dépendra, outre les critères déterminants habituels, de l’éventuelle thrombophilie et du caractère inflammatoire des troubles trophiques en cas de proximité des aires d’intervention thérapeutique.