L’approche thérapeutique des malformations lymphatiques (ML) est différente selon qu’il s’agit de ML kystiques (micro-, macro-kystiques ou mixtes), appelées aussi lymphangiomes, ou de ML par hypoplasie des vaisseaux/ganglions lymphatiques, induisant un lymphœdème. Il n’existe pas d’approche médicamenteuse pour le lymphœdème, dont le traitement repose sur la physiothérapie. Les ML macro-kystiques sont généralement traitées efficacement par la sclérothérapie. Le traitement des MLKS micro-kystiques ou à composante micro-kystique (ML mixtes) est en revanche mal codifié et rarement satisfaisant, et la prise en charge se fait au mieux après concertation pluridisciplinaire. Les options habituellement proposées sont : l’abstention thérapeutique, les techniques de laser et de radiofréquences, la sclérothérapie par bléomycine, la chirurgie. Ces traitements conduisent souvent à une efficacité partielle et à des récidives. Le propranolol, remarquablement efficace dans les hémangiomes infantiles, a montré peu d’efficacité sur ces ML. Le sildenafil, qui semblait initialement prometteur, s’est révélé peu efficace également. Les inhibiteurs de mammalian Target Of Rapamycin (mTORe), sirolimus (rapamycine) en particulier, constituent une option très encourageante dans les formes de ML microkystiques et complexes. Le sirolimus, molécule découverte dans les années 70, est actuellement utilisé essentiellement en prévention du rejet de greffe chez les transplantés rénaux, et en oncologie, dans les angiolipomes et astrocytomes liés à la sclérose tubéreuse de Bourneville. Plusieurs autres indications très diverses ont été testées. Plus d’une centaine de publications observationnelles sur l’effet du sirolimus dans des anomalies vasculaires variées sont parues depuis 2011. L’effet sur les ML semble bénéfique. Des essais thérapeutiques sont en cours. Le sirolimus est un inhibiteur de mTOR, qui est une sérine/thréonine kinase régulée par la phosphoinositide-3-kinase (PI3K) et Akt, et est un élément-clé pour de nombreux processus cellulaires, tels que prolifération, métabolisme, apoptose, angiogenèse… Le sirolimus, en inhibant directement mTOR, a ainsi des propriétés anti-prolifératives, immunosuppressives, et anti-angio et -lymphangiogéniques. Les autres inhibiteurs de mTOR, appelés rapalogs (évérolimus, temsirolimus, déforolimus) ont été moins ou pas testés dans ces indications. Le sirolimus a l’avantage de se prendre par voie orale. Il est initié habituellement à une dose comprise entre 0,08 et 0,1mg/kg/jour, en 1 à 2 prises quotidiennes, après un bilan pré-thérapeutique de routine et les sérologies virales. Les vaccinations doivent préalablement être mises à jour. La posologie est ensuite ajustée sur la concentration résiduelle de sirolimus (cible entre 4 et 12ng/mL). Un suivi clinique et biologique régulier est nécessaire. Les principaux effets secondaires décrits sont des ulcérations buccales, des troubles digestifs et une asthénie. D’autres effets secondaires variés ont été rapportés anecdotiquement.