Le lupus tuberculeux est la forme la plus fréquente des tuberculoses cutanées dans différentes régions du monde en particulier dans les pays industrialisés. C’est une forme de tuberculose cutanée paucibacillaire où l’existence d’une autre localisation tuberculeuse profonde active, ganglionnaire ou viscérale, est très inconstante. Il peut s’agir d’une réactivation d’un foyer cutané latent, ostéo-articulaire ou ganglionnaire qui se propage à la peau ou à la muqueuse, ou constitué par voie hématogène chez un malade tuberculeux. Il atteint la femme deux fois sur trois. Il est le plus souvent unique et son siège de prédilection est le visage. Nous rapportons à travers une observation, le cas d’un lupus tuberculeux ayant permis de révéler une ancienne tuberculose pulmonaire infraclinique.

Patiente D.Y. âgée de 60 ans originaire et demeurant à Saida, de niveau socio-économique bas, sans profession, consulte pour une plaque lupoïde et atropho-cicatricielle du nez évoluant depuis 10 ans. À l’anamnèse, elle ne rapporte aucun antécédent personnel ou familial particulier ni de notion de contage tuberculeux. L’examen clinique met en évidence une plaque rouge squamo-croûteuse légèrement infiltrée touchant le nez avec un aspect de mutilation cicatricielle (disparition de la zone cartilagineuse inter-narinaire entraînant une déformation de la pointe du nez et des narines). D’autres lésions similaires de plus petite dimension touchent la région préauriculaire et le pavillon de l’oreille (surtout l’hélix) droits. Au niveau de l’avant-bras gauche, est retrouvé un placard rouge violacé s’étalant sur les 2 faces interne et externe, grossièrement ovalaire, à contours réguliers polycycliques, plus ou moins surélevés par rapport à un centre plus clair avec une périphérie serpigineuse inflammatoire. À proximité de ce placard précisément à côté du coude gauche, 3 petites plaques d’aspect similaire sont objectivées. La vitropression met en évidence un infiltrat brun jaunâtre (lupome). Le reste de l’examen somatique s’est révélé sans particularité avec un état général bien conservé. L’intradermoréaction à la tuberculine est fortement positive (induration de 18mm de diamètre à la 72^e heure). L’examen histologique d’un fragment cutané retrouve au niveau du derme des follicules épithélio-giganto-cellulaire sans nécrose caséeuse. La recherche du Mycobacterium tuberculosis au niveau de la culture d’un fragment biopsique sur le milieu de Löwenstein-Jensen et par la technique de PCR (méthode Xpert MTB^®/RIF) est revenue négative. La radiographie thoracique de face visualise des lésions séquellaires d’une ancienne tuberculose pulmonaire à type de fibrose rétractile du parenchyme avec une atélectasie modérée du poumon droit ainsi qu’une caverne au niveau du lobe supérieur. La radiographie nez–menton–plaque révèle un voile du sinus maxillaire gauche avec un épaississement des parties molles nasales (absence de lésions osseuses). La recherche du bacille de Koch dans les crachats, les sécrétions nasales et lacrymales, les urines et les pertes s’est avérée négative. La sérologie VIH négative. Les autres examens biologiques étaient normaux. Sur le plan thérapeutique, la patiente a reçu la quadrithérapie antituberculeuse (éthambutol, rifampicine, isoniazide et pyrazinamide) en traitement d’attaque durant 2 mois et un traitement d’entretien à base de la bithérapie (rifampicine et isoniazide) durant 4 mois. La réponse thérapeutique a été favorable au bout de 3 mois de traitement.

Le diagnostic du lupus tuberculeux est souvent retenu devant un faisceau d’arguments cliniques et paracliniques, notamment l’histologie et l’intradermoréaction à la tuberculine (IDRT). L’évolution chronique est caractéristique. Habituellement aucun foyer tuberculeux évolutif n’est associé. Toutefois, certains auteurs ont décrit des cas dans lesquels l’atteinte cutanée a été révélatrice, comme dans notre observation, d’une tuberculose pulmonaire infraclinique. Devant toute tuberculose cutanée, un bilan de dissémination de l’infection tuberculeuse s’avère obligatoire à la recherche d’un autre foyer actif ou non, concomitant ou initial pouvant orienter vers le choix du régime thérapeutique adéquat.