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Pyoderma gangrenosum de la main amputé : pourrait-on mieux prévenir ceschirurgies mutilantes ? - 28/04/18

Doi : 10.1016/j.annder.2018.03.096 
J. Beaziz, C. Fite, I. Zaraa , D. Kottler, F. Brunet-Possenti, C. Picard Dahan, V. Descamps
 Service de dermatologie, hôpital Bichat–Claude-Bernard, Paris, France 

Auteur correspondant.

Résumé

Introduction

Par sa présentation clinique inflammatoire aiguë, le pyoderma gangrenosum (PG) de la main peut être diagnostiqué à tort comme une infection à pyogènes et aboutir à une chirurgie mutilante. Nous rapportons deux cas de PG du doigt avec errance diagnostique ayant conduit à une amputation digitale.

Observations

Cas 1 : patient de 67 ans, suivi depuis 1989 pour un PG traité par corticothérapie générale et en rémission depuis 2015, se présente aux urgences pour une douleur de la main avec œdème et rougeur, survenue suite à un traumatisme. Il a été directement pris en charge en chirurgie pour un phlegmon. Il a eu 3 interventions chirurgicales en 7 jours. Devant l’aggravation clinique sous antibiotiques à large spectre, et malgré la négativité de tous les examens directs microbiologiques, il a été amputé du 4e rayon gauche. En postopératoire, il restait fébrile avec un syndrome inflammatoire biologique franc. Après appel de son dermatologue, le diagnostic de récidive de PG était confirmé, une corticothérapie initiée, et l’évolution était favorable.

Cas 2 : patient de 66 ans présentait des lésions pustuleuses de la 3e phalange du majeur droit persistantes depuis 1 an, initialement diagnostiquées comme un panaris. Les antibiotiques divers étant inefficaces, une amputation digitale a finalement été pratiquée. Le diagnostic de PG a été établi rétrospectivement. Trois ans plus tard, devant une récidive cutanée de PG de la verge associée à une localisation splénique.

Conclusion

La distinction entre le PG et les infections aiguës des tissus mous est délicate. Le PG peut se présenter sous la forme d’ulcérations profondes, purulentes, douloureuses, extensives, associées à une lymphangite, une fièvre. En revanche, contrairement aux infections, elles ne sont pas améliorées par les antibiotiques, sont aggravées par les chirurgies répétées (phénomène de pathergie) et les prélèvements microbiologiques sont négatifs. La corticothérapie est souvent retardée car il est contre-intuitif de la prescrire devant ce tableau aux allures d’infections pyogènes. Ces observations confirment la difficulté diagnostique initiale. Ainsi, en plus de renforcer l’enseignement de cette dermatose neutrophilique auprès de nos confrères, nous proposons de réaliser une carte-patient au même titre que les patients sous anticoagulants ou ayant une valve mécanique. Ces observations illustrent la difficulté diagnostique initiale du PG pouvant aboutir à une chirurgie mutilante. Il nous semble indispensable de pallier à cette difficulté en proposant un renforcement de l’enseignement à nos confrères mais surtout une éducation des patients suivis pour un PG, et de proposer la création d’une carte-patient.

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Vol 145 - N° 4S

P. A56 - mai 2018 Retour au numéro
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