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Suivi analytique original des différentes voies d’élimination lors d’une intoxication massive par le lithium - 10/05/18

Doi : 10.1016/j.toxac.2018.04.048 
T. Jamal 1, J.-H. Raphalen 2, C. Hennequin 1, A. Leyris 3, L. Lamhaut 2, F.-J. Baud 4, P. Houzé 1, 2, 3,
1 Laboratoire de biochimie, Necker, Paris, France 
2 Université Paris Descartes, France 
3 Faculté de pharmacie, Paris, France 
4 Réanimation adultes polyvalentes, département d’anesthésie–réanimation, SAMU, Paris, France 

Auteur correspondant.

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Résumé

Objectif

Validation d’une méthode de dosage du lithium dans les urines et liquides de dialyse par électrophorèse capillaire de zone (CZE) appliquée au suivi d’une intoxication massive.

Description

Monsieur D., 38 ans, traité pour troubles bipolaires, est hospitalisé en réanimation après ingestion supposée de 504 comprimés de Théralithe™ LP 400, associée à la consommation de 4 litres de vin rouge. À l’arrivée, environ 20h après l’ingestion, le patient est conscient, présente des sueurs profuses, des vomissements incoercibles, une soif intense, une asthénie, des tremblements associés à une profonde faiblesse musculaire confinant à la paralysie. L’évolution a été caractérisée par une pneumopathie d’inhalation nécessitant son intubation pendant 6 jours, une oligo-anurie transitoire durant 24h, et des troubles hémodynamiques dus au choc septique et à l’hypovolémie qui perdurent 48 heures. Un traitement épurateur a été mis en place dès l’admission, associant une hémodiafiltration veino-veineuse continue sur 3 jours, des séances d’hémodialyse et une diarrhée hyper-osmotique. L’évolution a été favorable avec un suivi de la lithémie toutes les 6 heures. Le patient a quitté le service de réanimation à j+11 sans séquelles apparentes.

Méthodes

En l’absence de photomètre de flamme au sein du laboratoire, la lithémie a été mesurée sur un automate C 8000™ (Abbott Diagnostics, France) par méthode colorimétrique, non validée pour le dosage dans d’autres milieux biologiques. Pour analyser ces derniers, nous avons développé une méthode par CZE sur un P/ACE MDQ™ (Sciex, France) dans les conditions suivantes : capillaire de silice fondue (longueur effective 50cm, diamètre 75μm), tampon imidazole 10mM, tropolone 5mM, éther 18-couronne-6 8mM, ajusté à pH 4,5 avec de l’acide formique 1M. La séparation a été réalisée sous +15kV avec une détection inverse à 214nm. Les échantillons urinaires (n=28), de dialysats (n=14) et de selles liquides (n=2) ont été analysés après dilution appropriée dans du tampon de migration et ajout de 20μL d’ion ammonium (0,1mg/L) comme étalon interne.

Résultats

La recherche de toxiques urinaires pratiquée à Necker était négative. Ce résultat a été confirmé par un screening élargi sang et urines par LC-MS/MS réalisé à Garches. L’alcoolémie à l’arrivée était indétectable contrairement à l’alcoolurie (0,4g/L). La lithiémie d’admission (H+20) était à 14,9mmol/L. La décroissance plasmatique a été lente avec un retour en zone thérapeutique à H+150. La méthode CZE est linéaire entre 0,07 et 2,9mmol/L (0,5 à 10mg/L) avec une bonne précision et exactitude (CV et biais<6 %). La limite de quantification est de 0,07mmol/L (0,5mg/L). La méthode par CZE a été corrélée par rapport à la spectroscopie d’émission, avec un coefficient de détermination (R2) égal respectivement à 0,96 et 0,91 pour les urines et dialysats. Les quantités totales de lithium éliminées dans les urines du patient représentaient 1621mmol, 1189mmol dans les liquides de dialyse, et seulement 130mmol dans les selles liquides. La quantité totale éliminée correspond à 94,8 % de la quantité supposée ingérée (3,1 moles). D’un point de vue clinique, il s’agit d’une intoxication aiguë avec facteurs aggravant chez un sujet qui a présenté les signes classiques de l’intoxication au lithium : troubles digestifs et neurologiques, mais sans perte de conscience.

Conclusion

Nous rapportons une intoxication massive par les sels de lithium. La lithémie à l’admission figure parmi les plus élevées de celles rapportées dans la littérature. La dialyse a permis d’éliminer presque autant de lithium que les urines doublant ainsi la vitesse globale d’élimination. Cette observation questionne sur l’intérêt réel d’une irrigation digestive totale. Le suivi de l’élimination du lithium a permis de développer et de valider une méthode de dosage originale de cet élément dans des milieux biologiques autres que le plasma.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

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