Rapporter une intoxication à la 3,4-méthylènedioxy-N-méthylamphétamine (MDMA) avec syndrome sérotoninergique (SS) récidivant et discuter de l’apport prédictif de l’analyse toxicologique.

Un homme de 20 ans, retrouvé inconscient au cours d’une techno-parade après consommation de MDMA (dose, voie et délai de consommation inconnus) est pris en charge par le SMUR devant une agitation extrême avec hyperthermie à 40°C. Le patient est comateux (GCS 9/15), hypotendu (60/40mmHg) et tachycarde (140/min), avec sueurs profuses, myoclonies, révulsion oculaire et mydriase bilatérale. Il est intubé, ventilé, sédaté et curarisé. En réanimation, il reçoit du NaCl isotonique à +4°C, du midazolam et du lévétiracétam (hypothèse de convulsions) et de la cyprohéptadine pour traiter le SS. L’EEG montre une encéphalopathie sans éléments critiques et les bilans initiaux révèlent une pneumonie d’inhalation (traitée par co-amoxicilline), une rhabdomyolyse (CPK à 35 271UI/L), une insuffisance rénale (créatininémie à 170μmol/L), une cytolyse hépatique (pic d’ALAT à 2074UI/L) et une coagulation intravasculaire disséminée. Après stabilisation, les tentatives de décurarisation et de désédation échouent jusqu’à j10, avec récidive de l’hyperthermie, de la mydriase, des myoclonies, de l’hypertonie et de l’hyperréflexie. À j10, la décurarisation est possible, suivie d’une désédation progressive. Le patient est extubé à 40 puis transféré en addictologie.

À l’admission, le screening immunologique urinaire est positif pour la MDMA, les amphétamines, les benzodiazépines et le cannabis. La présence d’ecstasy est confirmée (1) dans le plasma en UPLC-DAD/MS (MDMA) et (2) dans les urines en GC-MS (MDMA et MDA). Les concentrations plasmatiques de MDMA et MDA mesurées en LC-MS/MS sont de 678 et 40ng/mL respectivement. Une pharmacocinétique est réalisée indépendamment des informations cliniques. Les concentrations de MDA et MDMA diminuent progressivement pour devenir indétectables à j4 et j10 respectivement (LLOQ 5ng/mL). À l’exception du GHB dont la recherche est négative, aucune autre drogue festive n’a été recherchée.

L’élimination de MDMA et MDA suit une cinétique non linéaire avec une demi-vie terminale d’élimination doublée comparée à celle observée chez des volontaires sains (8–9h). Cependant, le SS a récidivé jusqu’à j10, date où MDMA et MDA sont indétectables dans le plasma. L’apparition et la durée du SS post-consommation de MDMA semblent peu liées à la dose et traduisent davantage une vulnérabilité individuelle avec plusieurs mécanismes possibles : stimulation excessive des récepteurs sérotoninergiques avec altérations synaptiques fonctionnelles ou lésionnelles, surproduction de métabolites neurotoxiques issus du métabolisme du tryptophane, toxicité des métabolites thioesthers conjugués de la MDMA, influence de l’environnement, des co-consommations festives ou des prises répétées [2Schifano F. A bitter pill. Overview of ecstasy (MDMA, MDA) related fatalities Psychopharmacology 2004 ;  173 : 242-248 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références, 1Monks T.J., et al. The role of metabolism in 3,4-(+)-methylenedioxyamphetamine and 3,4-(+)-methylenedioxymethamphetamine (ecstasy) toxicity Ther Drug Monit 2004 ;  26 : 132-136 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ainsi, le suivi des concentrations de MDMA/MDA permettrait non seulement d’attester de l’élimination des toxiques mais également de mieux comprendre les conditions de survenue et de récidive éventuelle du SS, responsable d’une neurotoxicité parfois fatale. De plus, le suivi d’autres métabolites comme les thioesthers conjugués du MDMA pourrait aussi s’avérer déterminant pour comprendre la variabilité [1Monks T.J., et al. The role of metabolism in 3,4-(+)-methylenedioxyamphetamine and 3,4-(+)-methylenedioxymethamphetamine (ecstasy) toxicity Ther Drug Monit 2004 ;  26 : 132-136 [cross-ref]

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