Le pramipéxole est un agoniste des récepteurs dopaminergiques utilisé dans le traitement de la maladie de Parkinson et du syndrome des jambes sans repos. Son utilisation doit être prudente en cas d’insuffisance rénale terminale traitée par hémodialyse. Nous rapportons un cas de surdosage accidentel chez un patient hémodialysé avec une analyse de la cinétique d’épuration par cette méthode.

Un homme de 79 ans en insuffisance rénale terminale (polykystose), en hémodialyse chronique, était traité chroniquement par 0,09mg par jour de pramipéxole pour un syndrome des jambes sans repos. Suite à une erreur de prescription, la dose journalière était portée à 1,4mg pendant deux jours. Vingt-quatre heures après la dernière prise, le patient présentait assez brutalement une altération de l’état de conscience (Glasgow Coma Score 8/15) et une insuffisance respiratoire aiguë hypercapnique. Il était également hypotendu (70/34mmHg) et hypotherme (33,4°C). En l’absence d’autre étiologie démontrée, le diagnostic d’intoxication aiguë par pramipéxole était retenu. Outre le traitement de support en réanimation, le patient était également traité par une hémodialyse quotidienne pendant 3jours avec des prélèvements sanguins pour déterminer les concentrations de pramipéxole. La valeur initiale, pré-dialyse, 51h après la dernière prise, était de 7,8ng/mL. L’évolution clinique était lentement favorable. Nous avons calculé une clairance de pramipéxole par l’hémodialyse de 73,3mL/min, avec une t_½ de 2,4h à la 2^e séance. Il existait un effet rebond après la première séance. L’état clinique du patient s’améliorait après 24h, avec une correction progressive de l’hypothermie, de l’acidose respiratoire hypercapnique, de l’hypotension et une amélioration de l’état de conscience.

Un surdosage en pramipéxole entraîne de la somnolence ou au contraire de l’agitation, des hallucinations et des myoclonies [1Cardon-Dunbar A., et al. Pramipexole overdose associated with visual hallucinations, agitation and myoclonus J Med Toxicol 2017 ;  13 : 343-346 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ces effets peuvent cependant être observés avec des doses ou des concentrations thérapeutiques (0,2 et 7ng/mL). Une hypothermie n’avait pas encore été rapportée. Le pramipéxole a une demi-vie d’élimination, essentiellement rénale, de 8–10h qui est portée à plus de 38h lorsque la clairance de la créatinine est<20mL/min. Compte tenu cette t_½ théorique de 38h, la concentration au début des symptômes pourrait avoir dépassé les 15ng/mL, ce qui nous situe en deçà des 34,2ng/mL observés 9h après une ingestion de 3mg chez un patient à fonction rénale préservée [1Cardon-Dunbar A., et al. Pramipexole overdose associated with visual hallucinations, agitation and myoclonus J Med Toxicol 2017 ;  13 : 343-346 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Le volume de distribution (Vd) est de 400–500L, avec une très faible liaison protéique et métabolisation. Son utilisation a été rarement explorée chez les patients dialysés. L’épuration extrarénale est peu documentée et supposée peu efficace en raison du Vd important. Le pramipéxole a un comportement métabolique et cinétique qui se rapproche du lithium (faible poids moléculaire, absence de liaison protéique et de métabolisation, important Vd). L’hémodialyse peut être intéressante lorsque la clairance rénale spontanée est inexistante, son influence sur l’évolution clinique restant incertaine.

Un surdosage en pramipéxole peut devenir très symptomatique chez le patient hémodialysé. Il existe une alternative (ropinirole) chez ces patients, même si de plus faibles doses de pramipéxole ont été utilisées sans effets secondaires majeurs.