Les intoxications volontaires par le flécaïnide s’accompagnent d’une mortalité élevée [1Koppel C., et al. Clinical course and outcome in class IC antiarrhythmic overdose J Toxicol Clin Toxicol 1990 ;  2 : 433-444 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Nous rapportons un cas d’intoxication sévère traitée par assistance circulatoire extracorporelle et discutons du rôle du polymorphisme génétique de CYP2D6 dans la durée de l’intoxication.

Une jeune femme de 18 ans était admise aux urgences 6h après l’ingestion volontaire d’une dose maximale de 18g de flécaïnide LP. À l’admission, le GCS fluctuait entre 3 et 6/15. La TA était de 96/79mmHg, la FC de 63/min, irrégulière, la SpO₂ de 90 %. L’ECG montrait un rythme irrégulier avec des complexes QRS>200ms. La biologie retrouvait : pH 7,21, bicarbonate 14mmol/L, lactate 10,6mmol/L, créatinine 1,4mg/dL. Le taux sanguin initial de flécaïnide était de 5181μg/L (taux thérapeutique : 350–900). Malgré l’administration de bicarbonate et d’un remplissage vasculaire, la situation hémodynamique se dégradait rapidement nécessitant l’intubation de la patiente. Une assistance circulatoire extracorporelle (ECLS) était mise en place 35min après l’échec de la réanimation (catécholamines, bicarbonate). Un traitement par infusion lipidique avait également été tenté. L’échographie cardiaque évaluait la fonction ventriculaire gauche à 35–40 %. Sous ECLS, la situation s’améliorait avec régression de l’hyperlactatémie et correction partielle de la durée du QRS. L’ECLS était arrêtée à j2 pour une ischémie du membre inférieur puis réintroduite à j4 pour récidive d’arythmies ventriculaires ; le dosage de flécaïnide était de 2386μg/L. La diurèse était conservée, le transit aboli. Une gastroscopie excluait une rétention de médicaments. L’ECLS pouvait être sevrée et définitivement arrêtée à j8. L’évolution hémodynamique restait favorable, permettant une sortie de réanimation à j13 avec un ECG normalisé de même que l’échographie cardiaque. Des prélèvements toxicologiques avaient été réalisés de j1 à j9. La demi-vie d’élimination de la flécaïnide était de 100h. Une analyse du polymorphisme génétique pour CYP2D6 montrait un profil CYP2D6*2/*5.

Le flécaïnide est un antiarythmique de classe Ic qui agit en bloquant les canaux sodiques à la phase 0 du potentiel d’action. Les ingestions massives s’accompagnent d’un choc cardiogénique réfractaire avec complexes QRS élargis. Il s’agit d’une bonne indication d’un traitement par ECLS [1Koppel C., et al. Clinical course and outcome in class IC antiarrhythmic overdose J Toxicol Clin Toxicol 1990 ;  2 : 433-444 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La métabolisation du flécaïnide est essentiellement hépatique par CYP2D6. Une demi-vie d’élimination de l’ordre de 23–73h a été rapportée en cas d’intoxication [2Boriani G., et al. Flecainide: evidence of non-linear kinetics Eur J Clin Pharmacol 1991 ;  41 : 57-59 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Un ralentissement de l’élimination pourrait dans le cas présent être mis en relation avec une perte d’activité relative pour un des allèles (*5) de CYP2D6, en présence d’une dose majeure de flécaïnide [3Doki K., et al. Effect of CYP2D6 genotype on flecainide pharmacokinetics in Japanese patients with supraventricular tachyarrhythmia Eur J Clin Pharmacol 2006 ;  62 : 919-926 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Une saturation de la métabolisation ou une prolongation de l’absorption pourraient également être envisagés.

Un surdosage volontaire par une dose majeure de flécaïnide LP évoluait favorablement sous ECLS. La durée de l’intoxication pourrait avoir été influencée par un polymorphisme génétique portant sur CYP2D6.