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Rhabdomyolyse, statine et hyponatrémie - 10/05/18

Doi : 10.1016/j.toxac.2018.04.108 
M. Cillis 1, P. Hantson 2, 3,
1 Département de pharmacie, cliniques Saint-Luc, Bruxelles, Belgique 
2 Département des soins intensifs, cliniques Saint-Luc, Bruxelles, Belgique 
3 Louvain center for toxicology and applied pharmacology, université catholique de Louvain, Bruxelles, Belgique 

Auteur correspondant.

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Résumé

Objectif

La survenue d’une rhabdomyolyse sévère est un effet secondaire rare mais souvent sévère lors du traitement par une statine. L’imputabilité peut être difficile à établir dans un contexte de polymédication ou lors du développement de désordres métaboliques. Nous rapportons une observation chez un patient pour lequel le maintien du traitement par statine était particulièrement indiqué.

Description

Un patient de 64 ans aux antécédents psychiatriques, avec un traitement neuroleptique, était admis dans les suites d’une altération de la conscience et de convulsions de courte durée dans un contexte d’hyponatrémie sévère (112mmol/L). On notait une pathologie coronarienne récente justifiant la prise de rosuvastatine et de ticagrélor. Le bilan biologique initial n’était pas en faveur d’un syndrome de sécrétion inappropriée de l’hormone antidiurétique, une potomanie restant l’étiologie la plus probable, même si elle était niée par le patient et l’entourage. Les enzymes musculaires CPK étaient modérément élevées à l’admission (489UI/L). Sous restriction hydrique, le patient développait une polyurie majeure qui allait induire une correction de la natrémie plus rapide que souhaitée (de 113 à 138mmol/L en 37h, soit 0,7mmol/L/h). L’état de conscience s’améliorait rapidement, le tonus du patient restant strictement normal. Dès j2, les CPK se majoraient pour culminer à 37 338UI/L à j3, avec une fonction rénale préservée. Il n’y avait aucune plainte musculaire. Parallèlement, le patient développait une symptomatologie de syndrome coronarien aigu justifiant la réalisation d’une coronarographie et le maintien du traitement par ticagrélor. L’évolution ultérieure était favorable tant du point de vue neurologique que métabolique ou biologique. Le maintien de la rosuvastatine n’avait pas d’incidence sur la fonction rénale.

Discussion

La survenue d’une rhabdomyolyse importante dans un contexte de polymédication et de syndromes intriqués (crises d’épilepsie, troubles ioniques) pourrait parfois faire pointer la responsabilité d’une statine et suspendre le traitement. L’association statine-ticagrélor est répandue parmi les patients coronariens. La rosuvastatine est métabolisée principalement par le CYP2C9, avec une faible incidence d’interactions médicamenteuses. Des cas de rhabdomyolyse intense ont été rapportés avec l’association ticagrélor-rosuvastatine par le biais d’une accumulation de la statine secondaire à une dégradation de la fonction rénale induite par le ticagrélor [1]. Cependant, la correction rapide d’une hyponatrémie pourrait aussi être associée avec une rhabdomyolyse, comme l’a montré une série récente de 56 patients avec 62,5 % de rhabdomyolyse pour une vitesse de correction de la natrémie de 1,02mmol/L/h [2]. Le mécanisme pourrait être une fragilité membranaire musculaire d’origine osmotique pouvant survenir de façon indépendante des désordres osmotiques cérébraux habituels.

Conclusion

Une correction rapide d’une hyponatrémie peut être une cause sous-estimée de rhabdomyolyse. L’interruption de la statine n’est pas justifiée si le patient appartient à une catégorie qui peut tirer un bénéfice de ce traitement et si la fonction rénale n’est pas dégradée.

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