Résumé

Les états de mal épileptiques convulsifs sont des urgences thérapeutiques fréquentes et graves, dont le traitement de première ligne repose toujours en France sur l'injection combinée d'une benzodiazépine et de phénytoïne ou de fosphénytoïne. Les patients pour lesquels ce traitement échoue ou qui ne recouvrent pas rapidement un état de conscience normal doivent être pris en charge en milieu de réanimation, même s'ils ne sont pas placés sous ventilation mécanique. Un monitorage électroencéphalographique est essentiel, afin de dépister et de traiter un état de mal épileptique « larvé ». Divers agents anesthésiques ont été proposés pour juguler les états de mal réfractaires. Le pronostic dépend de la qualité de la prise en charge initiale, de l'évolution vers un état de mal « larvé » et de l'étiologie. Les états de mal non convulsifs s'expriment par une confusion mentale et posent de ce fait des problèmes de diagnostic positif au mieux résolus par l'électroencéphalogramme d'urgence. Ils sont classiquement séparés en deux formes, l'état d'absence, caractérisé par une importante hétérogénéité clinique et nosographique, et les états de mal partiels complexes. L'électroencéphalogramme montre dans les états d'absence des décharges critiques généralisées qui cèdent sous benzodiazépines alors que la conscience se normalise. Les états de mal partiels complexes temporaux sont caractérisés par des décharges temporales continues ou récurrentes, et peuvent être organisés de façon cyclique. Les formes frontales sont fréquemment inaugurales, de présentation clinique déroutante et symptomatiques d'une lésion focale dans un cas sur trois.

Mots-clés : état de mal épileptique convulsif, état de mal épileptique « larvé », électroencéphalogramme d'urgence, état d'absence, état de mal partiel complexe, antiépileptique d'urgence

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