Pseudo syndrome de Cushing ou insuffisance corticotrope ? - 18/05/18
Résumé |
Les pseudo-syndromes de Cushing iatrogènes sont décrits lors de la prise de traitements par glucocorticoïdes de synthèse, dans le métabolisme desquels est impliqué le cytochrome P450. L’inhibition de ce cytochrome est susceptible d’augmenter la fraction biodisponible et d’entraîner un freinage de l’axe corticotrope.
Nous décrivons le cas d’un homme de 58 ans atteint d’une mucoviscidose de révélation tardive, associant une bronchite chronique, une insuffisance pancréatique exocrine, un diabète bien équilibré et une agénésie déférentielle. Une surinfection respiratoire nécessite l’introduction d’un traitement par itraconazole et fluticasone. Douze semaines plus tard, le patient est hospitalisé pour altération majeure de l’état général avec amaigrissement, œdèmes des membres inférieurs, amyotrophie, modification facio-tronculaire de la répartition des graisses et érythrose faciale suggérant un syndrome de Cushing. On note un déséquilibre glycémique, une hyponatrémie (128mmol/L), une cortisolémie et une ACTH de 8 H effondrées avant prise de fluticasone. L’arrêt de l’itraconazole permet en 3 mois une disparition complète des symptômes.
L’isoforme CYP3A4 du cytochrome P450 est responsable de 50 % du métabolisme des médicaments. L’administration de substances métabolisées par cette enzyme, notamment les corticoïdes inhalés (budésonide, fluticasone) en association à un inhibiteur CYP3A4 entraîne une accumulation de ces corticoïdes, induisant une inhibition de l’axe corticotrope contrastant avec un tableau clinique de Cushing. La prise en charge consiste en l’arrêt des inhibiteurs du cytochrome tels que valproate, amiodarone, diltiazem, érythromycine, dérivés azolés (itra-, mi- et keto-conazole), mitotane, ritonavir, tacrolimus, jus de pamplemousse, avec supplémentation par hydrocortisone jusque récupération. Ces pseudo-Cushing ont été particulièrement décrits chez les patients présentant une mucoviscidose, traités par cette association, de surcroît associée à l’azithromycine, les patients traités par antirétroviraux, les transplantés sous inhibiteurs des calcineurines, dont les concentrations d’immunosuppresseurs peuvent se majorer. Une modification de répartition des graisses, l’apparition d’un diabète doit conduire le clinicien averti à rechercher ces interactions médicamenteuses.
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Vol 79 - N° 3
P. 188 - juin 2018 Retour au numéroBienvenue sur EM-consulte, la référence des professionnels de santé.