L'examen clinique est souvent suffisant pour le diagnostic et le choix thérapeutique des pathologies suppuratives anopérinéales mais l'imagerie permet de détecter les fistules complexes et les abcès profonds. L'IRM est particulièrement adaptée à cette exploration (absence d'artefact de mouvement, excellent contraste entre espaces graisseux et muscles, acquisition multiplanaire).

Une fistule prend son origine au niveau d'un orifice « primaire » dans le tube digestif, puis peut aboutir à un abcès ou s'ouvrir à la peau par un orifice « secondaire ». Les fistules anales cryptoglandulaires, sans pathologie sous jacente sont généralement simples, mais les fistules anales secondaires (maladie de Crohn, tuberculose, traumatisme, radiothérapie, cancer colloïde muqueux, maladie de Verneuil, actinomycose, lymphome…) sont souvent complexes.

Les indications de l'IRM sont les fistules récidivantes, la maladie de Crohn, la présence d'un orifice secondaire à distance de la marge anale ou antérieure, les suivis de fistules complexes traitées en plusieurs temps, et les sténoses anales ne permettant pas l'examen clinique ou échographique.

La connaissance de l'anatomie du périnée est essentielle à la description des trajets fistuleux. Les plans musculo-aponévrotiques délimitent des espaces cellulo-graisseux, dont le rôle est important dans la propagation des processus suppuratifs : espaces sous-muqueux, marginal, intersphinctérien, sous-sphinctérien postérieur, pelvirectal supérieur et les deux fosses ischio-anales situées de part et d'autre du canal anal. L'espace pelvi-viscéral est situé au-dessus du plancher des releveurs (étage supralévatorien). Le canal anal est entouré du sphincter interne qui prolonge la couche musculaire circulaire interne du rectum et du sphincter externe qui fusionne avec le muscle puborectal.

Nous pratiquons les examens d'IRM avec une antenne externe en réseau phasé, après mise en place d'une canule matérialisant le canal anal. La séquence en pondération T2 est la plus informative, mais des séquences avec suppression de graisse et injection de chélates de gadolinium sont également utiles. L'examen étudie : 1) la topographie des trajets fistuleux (décrits grâce à la classification de Parks), 2) la localisation de l'orifice primaire, 3) la localisation des orifices secondaires, 4) la topographie des collections, 5) les extensions à distance, 6) l'état de la paroi ano-rectale et des espaces péri-rectaux, 7) l'état de l'appareil sphinctérien.

A good digital examination is usually sufficient for the diagnosis and the treatment planning of anal fistulae. Cross-sectional imaging techniques, however, can accurately identify deep abscesses and characterize complex fistulae. MRI is well suited for this examination, with almost no motion artifact, excellent contrast between muscles and fatty spaces, and multiplanar acquisition.

A fistula starts from an internal opening in the digestive tube and can end in an abscess cavity or open at the skin at an external opening. The cryptoglandular anal fistulae (fistula-in-ano) are non-specific in origin and are usually simple, whereas specific fistulae are due to many diseases such as Crohn's disease, tuberculosis, trauma, radiation, colloid carcinoma, hidradenitis suppurative, actinomycosis or lymphoma and are often complex.

MRI appears useful in the cases with recurrent fistulae, Crohn's disease, when the secondary orifice is atypically placed, during a multistep treatment for complex fistulae, or when an anal stenosis forbids a clinical or ultrasound examination.

A good knowledge of the perineum anatomy is required for analysing the fistula tracts. The muscle planes separate fatty spaces which have an important role in the spread of the disease: sub-mucosal space, marginal space, intersphincteric space, postanal space of Courtney, supralevator space, and the two ischioanal spaces on both sides of the anal canal.

The anal canal is surrounded by the ring-like internal sphincter, which continues the internal muscularis propria of the rectum, and the external sphincter, which is intermingled with the puborectalis muscle.

We perform our MRI examination with an external phased array coil, and we place a cannula to identify the anal canal. The T2W sequences give the more interesting information, but the sequences with fat-suppression and gadolinium chelate injection are also very useful.

The MRI examination allows the analysis of: 1) the location of the fistula tracts according to Park's classification, 2) the location of the internal opening, 3) the locations of the external opening(s), 4) the location of deep abscesses, 5) the long distance extensions, 6) the state of the ano-rectal wall and the perirectal spaces, 6) the damages of the anal sphincter.