L’atovaquone-proguanil (AP) et l’artémether-luméfantrine (AL), combinaison thérapeutique à base d’artémisinine (CTA) étaient les traitements de première intention du paludisme d’importation depuis 2007. Cependant, très peu d’étude ont comparé ces deux traitements, particulièrement hors zone d’endémie palustre. Le PHRC national Malaria a comparé la tolérance et l’efficacité de ces deux traitements dans l’accès palustre non grave à Plasmodium falciparum.

L’essai était contrôlé randomisé ouvert chez les adultes avec un accès palustre simple. Le critère principal de jugement était le recours à une 2^e ligne de traitement. Les critères secondaires étaient la clairance fièvre et la parasitémie, le succès thérapeutique et la tolérance (digestive, cardiaque). Les données cliniques et biologiques étaient recueillies à J0, J3, J7, J28.

Vingt-quatre centres investigateurs ont inclus 301 patients analysables (151 AP et 150 AL). Les données J0 étaient comparables. Les patients étaient pour 90 % des migrants d’origine africaine, avec une contamination en Afrique sub-saharienne pour 92 % d’entre-eux, et 57 % des patients ont été traités en ambulatoire. Le recours à une 2^e ligne de traitement a été notifié dans 12 cas (5 %) dont 7 dans le groupe AP et 5 dans le groupe AL (NS). La clairance parasitaire a été plus lente pour AP vs AL avec une recherche positive de Plasmodium à J3 dans 39 % des cas (AP) vs 11 % des cas (AL) (p<0,0001 ; OR=5,20 ; IC 95 % [2,64 : 10,21]). L’efficacité a été de 97 % dans le groupe AP en ITT (2 rechutes) et de 100 % dans le groupe AL. La tolérance était plus favorable dans le groupe AL avec moins de troubles digestifs à J3, 5 % (AL) vs 20 % (AP) (p=0, 0003 ; OR 4,95 ; IC 95 % : [1,96 : 12,45]). Trois effets indésirables graves (EIG) ont été notifiés dont 2 dans le groupe AP et un dans le groupe AL. En revanche, aucune différence du QTc médian à J3 n’a été observée entre les 2 bras.

En conclusion, une moins bonne efficacité clinique et parasitologique ainsi qu’une moins bonne tolérance de l’AP comparée à AL ont été constatées mais il n’y a pas de différence de tolérance cardiaque dans les deux groupes, ne confirmant pas le risque de cet effet indésirable sous traitement par AL.

Depuis 2017, l’AL et l’artéminol-pipéraquine (DHA-PQ) sont les traitements de première intention recommandés dans l’accès palustre simple avec l’AP rétrogradée en deuxième intention, notamment en cas de suspicion de résistance ou d’échec thérapeutique aux CTA, ce qui est cohérent par rapport aux résultats de cette étude. Cependant, il serait souhaitable de comparer les deux CTA dans le paludisme d’importation.