Les granulomatoses systémiques sont un diagnostic fréquent en médecine interne et la recherche d’une cause infectieuse en est souvent l’enjeu initial. La maladie des griffes du chat (MGC) ou infection à Bartonella henselae est une cause d’adénite granulomatose avec nécrose pyogène. Nous présentons un cas clinique de survenue successive d’une maladie des griffes du chat localisée et d’une sarcoïdose.

Une patiente de 37 ans vivant avec 2 chats, 2 chiens et 1 lapin, consulte fin 2016 pour une asthénie inhabituelle. En mars 2017, il s’y associe une baisse d’acuité visuelle unilatérale transitoire : l’examen ophtalmologique et l’IRM cérébrale sont normaux. En mai, des douleurs cervicales amènent à la découverte de multiples adénopathies sous-angulo-maxillaires dont la biopsie révèle d’importants remaniements nécrotiques avec granulomes épithélioïdes, sans BAAR à l’examen direct, sans mycobactérie à la culture avec PCR B. henselae positive et sérologie B. henselae positive au 1/256^e, la CRP à 4mg/L. Un scanner thoraco-abdomino-pelvien est sans anomalie. Une antibiothérapie d’un mois par azithromycine permet une amélioration clinique après une phase évolutive de fistulisation nécessitant plusieurs ponctions.

En juillet 2017, un nouvel épisode de baisse d’acuité visuelle conduit la patiente à une hospitalisation en neurologie. Les investigations neurologiques (scanner cérébral, ponction lombaire, examen ophtalmologique, IRM cérébrale et médullaire) sont sans particularité tout comme le bilan biologique standard. On découvre toutefois de multiples adénopathies médiastino-hilaires au scanner et on note une élévation de l’enzyme de conversion de l’angiotensine à 97U (N=20–70). Le Quantiferon est négatif. La biopsie de ces adénopathies met en évidence un granulome épithélioïde sans nécrose. Le diagnostic de sarcoïdose est évoqué. Le TEP-TDM montre un hypermetabolisme glucidique intense caractérisant de multiples adénopathies centimétriques et supracentimétriques au niveau cervical et surtout un volumineux paquet ganglionnaire médiastinal (SUV max 23) avec également un amas ganglionnaire intensément hypermétabolique du hile hépatique. Il n’y a pas d’adénopathie périphérique, ni d’atteinte parenchymateuse pulmonaire, cardiaque, ophtalmologique ou rénale. La patiente est adressée en médecine interne fin octobre : elle se plaint d’arthromyalgies, d’anorexie, de fièvre maximale à 38,5°C, de sueurs nocturnes. La sérologie B. henselae est au 1/128^e en IgG. Il n’y a pas d’hypercalcémie ni d’hypergammaglobulinemie, les LDH sont normales. Une corticothérapie à 0,5mg/kg est débutée en novembre 2017 et l’évolution est favorable sur le plan clinique (avec amélioration des symptômes) et scannographique (diminution de 50 % de la taille des adénopathies médiastino-hilaires bilatérales).

La MGC atteint plus souvent les enfants et les jeunes adultes, et évolue le plus souvent spontanément favorablement sans que les antibiotiques ne soient toujours nécessaires. Les formes systémiques atteignent les enfants (non immunodéprimés) ou des adultes immunodéprimés. Le granulome est un fait histologique classique.

La sarcoïdose est une maladie systémique dont la physiopathologie fait intervenir une activation antigénique des lymphocytes CD4, une accumulation de macrophages et la formation d’un granulome. On s’interroge toujours sur la nature de l’antigène déclenchant : l’association avec l’exposition aux insecticides, moisissures, air conditionné, béryllium a été décrite. Des antigènes bactériens ont aussi été incriminés : mycobactéries, Propionibacterium acnes. L’hypothèse d’une dysfonction immunitaire en réponse à un stimulus antigénique est la plus probable.

L’histoire de notre patiente commence par une bartonellose localisée typique évoluant favorablement, suivie de la survenue d’un tableau de sarcoïdose ganglionnaire.

Lors de cette 2^e phase, l’hypothèse d’une bartonellose systémique n’a pas été retenue sur les arguments suivants : traitement efficace d’une bonne durée de la MGC, granulome sans nécrose au sein des adénopathies (toutefois, la PCR bartonella n’a pas été effectuée sur ce prélèvement), sérologie bartonella à taux stable voire en diminution. L’évolution favorable sous corticothérapie est également un argument en faveur de la sarcoïdose.

Dans ce contexte, il nous semble qu’il s’agit du premier cas de sarcoïdose déclenchée par une infection à B. henselae, qui doit être considérée comme un trigger possible de granulomatose systémique.