But de l'étude - Définir la meilleure stratégie en cas d'infertilité liée à une endométriose sévère (stade III-IV de la définition AFS).

Matériel et méthodes - Deux groupes A (26 cas) et B (37 cas) de patientes consultant pour infertilité ou infertilité et douleurs pelviennes, atteintes d'endométriose sévère (stades III et IV de la classification AFS), ont été comparées. L'endométriose a été traitée de façon voisine par chirurgie (coelioscopique le plus souvent), avec résection des lésions importantes, en particulier des endométriomes et des nodules de la cloison rectovaginale et destruction des petites lésions superficielles par vaporisation au laser CO₂ (A) ou coagulation bipolaire (B). La stratégie a été différente : groupe A, pas de traitement préopératoire, mais chirurgie partielle dans 40 % des cas et deuxième temps opératoire après trois à six mois d'analogues de LHRH, aucun traitement postopératoire ; groupe B, blocage ovarien par trois à six semaines de pilule Diane® (Androcur^® plus éthinyl estradiol), intervention en un temps suivie de deux mois d'analogues, puis si les trompes étaient fonctionnelles, soit stimulations ovariennes (SO) avec inséminations intra utérines (IIU) (22 cas), soit expectative chez les patientes de moins de 30 ans (sept cas) soit FIV d'emblée (cinq cas) ou après échec de SO + IIU (trois cas), une patiente a refusé les traitements, deux patientes à FSH élevée ont été inscrites pour FIV avec don d'ovocyte.

Résultats - Aucune persistance ni récidive à deux ans d'endométriome n'a été observée. Le taux de grossesses évolutives a été significativement meilleur dans le groupe B que dans le groupe A : à deux ans, 59 % contre 23 %, p < 0,01. Dans ce groupe B, un taux supérieur de grossesses évolutives à deux ans a été obtenu par SO + IIU (15/22, 68 %) que par FIV (5/9, 55 %), ou de façon spontanée chez les moins de 30 ans (3/7, 43 %).

Conclusion - Les résultats similaires obtenus chez les femmes souffrant de douleurs pelviennes chroniques (voir partie I de l'étude) suggèrent que les deux stratégies sont également efficaces pour traiter l'endométriose. Le taux de grossesses plus élevé du groupe B confirme l'intérêt d'une AMP précoce après la chirurgie et montre que les stimulations ovariennes, moins coûteuses que la FIV, peuvent être utilisées parallèlement à celle-ci dans des indications judicieusement choisies, après traitement chirurgical d'une endométriose sévère.

Aim of the study - Define the best medico surgical strategy in infertile women with stage III-IV endometriosis.

Material and methods - Two groups, A (N26) and B (N 37), treated for infertility associated or not with pelvic pain, due to stage AFS III or IV endometriosis, were compared. They had similar surgical procedure : operative laparoscopy including resection of endometriotic lesions, more particularly endometriomas and rectovaginal septum nodules. Associated medical strategy was different: group A, operative laparoscopy without preoperative treatment and in 40 % a second laparoscopy taking place after 2-3 months of LHRH analogues ; no post operative treatment; group B, operative laparoscopy taking place after ovarian blockage with 3-6 weeks of Diane® (Androcur® + ethinyl estradiol), then 2-3 months of analogue postoperative treatment immediately followed by ovarian stimulation (OS) + intrauterine insemination (IUI) in women more than 30 years old with operative tubes (N 22), no treatment for six months in similar cases less than 30 (N 5), and IVF in women with damaged tubes (N 5) or after OS + IUI failure (N 4). One patient refused two patients with high FSH level had oocyte donation.

Results - Two years evolutive pregnancy rate was significantly higher (p < 0,01) in group B (59 %) versus group A (23 %) and was higher after OS + IUI (68 %) than after IVF (55 %) or without any treatment in women < 30 (43 %). The difference is equally significant by age (p < 0,05), for endometriomas (p < 0,01) and for recurrences (p < 0,01).

Conclusion - Similar results obtained for pelvic pain (see chapter I) suggest that both strategies are similarly successful in treating endometriosis. These results confirm the interest of an ART after surgery for stage III-IV endometriosis and show that OS + IUI, a less costly than IVF technique, can be used successfully in selected cases with operative tubes.