Nous rapportons le cas d’une patiente présentant des hématomes sous antivitamine-K avec un INR élevé mais sans efficacité de la supplémentation en vitamine K.

Il s’agissait d’une femme de 92 ans. Ses antécédents et comorbidités comportaient des érysipèles, une hypertension artérielle, une fibrillation auriculaire, une embolie pulmonaire, une insuffisance cardiaque et des troubles cognitifs. Son traitement comportait furosémide, nébivolol, esoméprazole, ramipril, olanzapine, vitamine B12 et warfarine. La patiente fût traitée en octobre pour un érysipèle par amoxicilline-acide clavulanique puis par ceftriaxone et dalacine devant une récidive. Fin octobre, elle a présenté des hématomes des membres supérieurs avec sur le bilan biologique un INR à 8, une anémie à 6,4g/dL. La warfarine a été arrêtée le 24/10 puis de la vitamine K introduite à raison de 2mg/jour à partir du 26/10. La patiente fût hospitalisée le 06/11 devant la persistance des hématomes et troubles biologiques. Il était retrouvé des ecchymoses étendues des membres supérieurs. Par la suite, la patiente a présenté une ecchymose de la cuisse, des épistaxis et un méléna. Le bilan biologique du 06/11 retrouvait une anémie à 6,4g/dL normocytaire arégénérative, plaquettes à 205G/L, TP=10 %, INR=8, TCA patient>180secondes, fibrinogène=3,69g/L, ASAT=87U/L, ALAT<9U/L, γGT=77U/L, PAL=86U/L, bilirubine totale=40μmol/L. Ensuite, les facteurs furent dosés : II, X, V, VII<10 %, facteurs de la voie d’amplification<1 % par la méthode chronométrique (réalisée en pratique courante, reposant sur la mesure d’un temps de Quick ou d’un temps de céphaline kaolin d’un mélange du plasma du malade et du plasma réactif déficitaire en facteur que l’on souhaite doser) [1Samama M., Conard J., Horellou M.H., Lecompte T. Physiologie et exploration de l’hémostase  Paris: Doin (1990). 81-82[116–122].

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Plusieurs dilutions furent nécessaires pour évaluer les facteurs de la voie intrinsèque et commune. Le dosage du facteur VIII chromogénique était normal. Le facteur Willebrand antigène dosé par Elisa était normal. Le temps de thrombine était normal. La recherche d’anticoagulant circulant par le Rösner était fortement positive. Les d-dimères étaient augmentés à 4,02μg/mL ; les monomères de fibrine normaux. Le dosage de la vitamine C était revenu abaissé à 7,8μmol/L. L’électrophorèse des protéines retrouvait une immunoglobuline A lambda monoclonale. La prise en charge initiale a consisté en la transfusion de culots globulaires avec un mauvais rendement transfusionnel, la supplémentation en vitamine K et la perfusion de complexe prothrombique humain (PPSB) qui n’eurent pas d’effet sur les manifestations hémorragiques ni les paramètres biologiques. Devant l’étendue des signes hémorragiques, l’inefficacité thérapeutique de la vitamine K et du PPSB, un bilan biologique plus poussé fût réalisé avec notamment la recherche d’ anti-II le 13/11, revenu positif. Un traitement par corticoïdes fut débuté le 14/11 mais la patiente est malheureusement décédée le soir même.

Chez cette patiente, la symptomatologie cutanée était fortement évocatrice d’une pathologie hémorragique acquise. La présence de fibrinogène dosable alors que tous les facteurs dosés étaient effondrés était un autre drapeau rouge. La prothrombine, une fois activée en thrombine, va notamment transformer le fibrinogène en fibrine, étape clé dans la formation du caillot. L’anticorps anti-prothrombine présent dans le plasma empêche toute formation de caillot in vivo ainsi que lors des tests chronométriques pour doser les facteurs. En effet, l’anticorps empêche l’étape de formation de thrombine. Toutefois, le dosage du fibrinogène et le temps de thrombine se faisant en présence de thrombine, l’anticorps anti-prothrombine n’interfère pas avec ces tests. De même, les techniques de dosage chromogénique et ELISA ne sont pas impactées. Les anticorps anti-facteurs de la coagulation peuvent être neutralisants ou être à l’origine d’une élimination plus rapide du facteur cible par le système réticulo-endothélial [2Sampol J., Arnoux D., Boutiere B. Manuel d’hémostase  Paris: Éditions scientifiques et médicale, Elsevier (1995). 384[395–406, 431–435].

Cliquez ici pour aller à la section Références]. L’apparition d’un anticorps anti-prothrombine peut survenir au décours d’une infection, d’une pathologie auto-immune notamment lupus, d’une prise médicamenteuse, d’un myélome. Le traitement majoritairement retrouvé dans la littérature est la corticothérapie [4Sreedharanunni S., Ahluwalia J., Kumar N., Bose S.K., Dhawan R., Malhotra P. Lupus anticoagulant-hypoprothrombinemia syndrome: a rare cause of intracranial bleeding Blood Coagul Fibrinolysis 2017 ;  28 : 416-418 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références, 3Cetin Gedik K., Siddique S., Aquiar C.L. Rituximab use in pediatric lupus anticoagulant hypoprothrombinemia syndrome-report of three cases and review of literature Lupus 2018 ;

Cliquez ici pour aller à la section Références].

Cette histoire met en exergue la nécessité d’une coopération entre les cliniciens et les biologistes et de la compréhension des dosages que nous prescrivons au quotidien. Elle nous rappelle aussi que devant des saignements chez un patient sous antivitamine K, il faut toujours rechercher un surdosage mais que d’autres étiologies peuvent être en cause. Ainsi, notre patiente présentait un syndrome hémorragique non pas en lien avec un surdosage en anti-vitamine K malgré un INR élevé mais avec un anticorps anti-facteur II.