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Une neuropathie induite par la vitamine B6 chez une patiente atteinte d’homocystinurie - 06/06/18

Doi : 10.1016/j.revmed.2018.03.267 
R. Cottet , V. Schmitt, E. Noel
 Médecine interne, CHU, Strasbourg, France 

Auteur correspondant.

Résumé

Introduction

La vitamine B6 est essentielle au métabolisme des acides aminés. Elle est notamment utilisée en médecine, sous sa forme pyridoxine, pour prévenir les effets secondaires de l’isoniazide, dans le traitement des épilepsies dépendantes de la vitamine B6, en prévention du delirium tremens, et dans le traitement du déficit en cystathionine bêta-synthase (CBS), appelée aussi homocystinurie classique. La pyridoxine est aussi largement utilisée dans les suppléments nutritionnels. Le déficit en CBS affecte le catabolisme de la méthionine, empêchant la synthèse de cystathionine, avec accumulation d’homocystéine en amont de l’activité enzymatique déficitaire. La présentation clinique est variée (ectopie cristallinienne dans l’enfance, difficultés d’apprentissage, maladie thromboembolique…), et le diagnostic souvent retardé. L’hypervitaminose B6 est neurotoxique et peut provoquer une neuropathie sensitive progressive. Nous décrivons le cas d’une patiente atteinte d’homocystinurie, qui a développé une neuropathie sensitive après avoir été traitée par de fortes doses de pyridoxine pendant 20 ans.

Observation

La patiente présente un déficit en CBS découvert à l’âge de 10 ans devant une ectopie cristallinienne bilatérale. Cette homocystinurie était partiellement B6 sensible, raison pour laquelle la patiente a été traitée par de fortes doses de vitamine B6 (plus de 1g/jour pendant 20 ans). À l’âge de 30 ans, elle se plaint de difficultés à marcher, et de paresthésies des extrémités. À l’examen clinique, elle présente une ataxie proprioceptive, la force musculaire est conservée, les réflexes ostéotendineux sont abolis aux membres inférieurs. L’EMG démontre alors une diminution diffuse des réponses sensitives à la stimulation électrique dans les 4 membres. Ce tableau d’atteinte asymétrique, non longueur dépendante, des potentiels sensitifs posait le diagnostic de ganglionopathie sensitive. La pyridoxine a été incriminée dans la survenue de cette neuropathie. Les doses de pyridoxine ont été réduites à 250mg/jour, sous couvert de contrôles réguliers des taux d’homocystéine, en association à un régime pauvre en méthionine. Ce changement thérapeutique a été bénéfique puisque dans les deux ans suivants, la clinique s’est sensiblement améliorée pour se normaliser au bout de 3 ans. L’EMG de contrôle montrait à 1 an des potentiels sensitifs normaux, avec stabilité au contrôle 4 ans plus tard.

Discussion

L’homocystinurie classique est une maladie héréditaire du métabolisme responsable d’hyperhomocystéinémie sévère (toujours supérieur à 100μmol/L) due à une diminution de l’activité enzymatique de la cystathionine bêta-synthase (CBS). L’activité enzymatique résiduelle de la CBS peut être plus ou moins sensible à la vitamine B6 dont l’administration restaure une activité enzymatique plus ou moins normale. La pyridoxine, dans ces formes dites « B6 sensibles » de déficit en CBS, permet d’abaisser le taux d’homocystéine plasmatique soit seule soit en association avec les règles diététiques (alimentation contrôlée en méthionine). Le but est d’avoir un taux d’homocystéine<50μmol/L pour éviter les manifestations thromboemboliques qui font le pronostic de la maladie. Ainsi, il est nécessaire de trouver la dose minimale efficace de vitamine B6 permettant d’atteindre cet objectif. Les dernières recommandations préconisent de débuter la pyridoxine à doses de 10mg/kg/jour, et d’éviter des doses supérieures à 500mg/jour. Les premiers cas de neuropathie induite par la pyridoxine ont été rapportés dans les années 1980 : Schaumburg et al. ont notifié 7 patients qui prenaient de fortes doses de pyridoxine depuis plusieurs mois, et qui développaient des ataxies sensitives sévères. Des atteintes motrices ont aussi été rapportées. La toxicité est dose dépendante, et le début des symptômes apparaît généralement après plusieurs mois, voire années, de traitement. L’arrêt de la pyridoxine améliore généralement les symptômes, mais il peut persister des anomalies résiduelles. Le mécanisme de la toxicité induite par la vitamine B6 reste inconnu. Nous rapportons donc un cas de régression complète de neuropathie à la réduction des doses de pyridoxine, même après une prise prolongée d’environ 20 ans.

Conclusion

La pyridoxine est une vitamine essentielle au métabolisme des acides aminés, indispensable au traitement de l’homocystinurie classique dite B6 sensible. Cependant, les cliniciens doivent être informés de sa possible toxicité neurologique, notamment en cas de doses prolongées>500mg/jour. La neuropathie sensitive induite par la vitamine B6 peut être réversible à l’arrêt ou à la diminution du traitement.

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