La pneumopathie infiltrante diffuse (PID) est une association rare des vascularites associées aux ANCA (VAA) et est habituellement associée à la présence d’anticorps anti-MPO [1Comarmond C., et al. Medicine (Baltimore) 2014 ;  93 : 340-349 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Cependant, l’impact des PID sur le pronostic des VAA n’est pas connu. L’objectif de ce travail était de comparer des patients atteints de VAA avec PID à des patients présentant une VAA sans PID.

Une étude rétrospective observationnelle multicentrique a été menée de novembre 2016 à août 2017 dans 22 centres appartenant au GFEV. Les patients inclus répondaient aux critères diagnostiques de granulomatose avec polyangéite (GPA) ou de polyangéite microscopique (PAM) selon la nomenclature de Chapel Hill révisée en 2012. L’atteinte pulmonaire était définie par une PID de type usuelle (UIP) ou non spécifique (PINS) (critères ATS/ERS de 2001) selon les résultats du scanner thoracique. Les patients présentant un autre type de PID ou une granulomatose éosinophilique avec polyangéite ont été exclus de l’analyse. Ces patients ont été comparés à des patients atteints de VAA sans PID issus de la base de données du GFEV, après appariement (2 témoins pour 1 cas) sur l’âge (≥ ou<65 ans) et la spécificité des ANCA (anti-MPO ou anti-PR3). Les données quantitatives sont présentées en médiane (IQR) et comparées par des tests de Mann–Whitney. Les données qualitatives sont présentées en nombre (%) et comparées par des tests de Chi² ou de Fisher. Une analyse univariée puis multivariée (modèle de Cox) a été réalisée pour l’analyse des facteurs associés à la survie globale.

Soixante-trois patients présentant une VAA avec PID ont été comparés à 126 patients atteints de VAA sans PID. Parmi les VAA avec PID, 52/63 (83 %) présentaient une PAM ; et le diagnostic de la PID était préalable au diagnostic de vascularite dans 52 % des cas, concomitant dans 38 % des cas et plus tardif dans 10 % des cas (délai médian=1 an). Il s’agissait d’une UIP dans 63 % des cas et d’une PINS dans 35 % des cas.

L’âge au diagnostic de VAA était de 66 ans (57,2–74,7). La médiane de suivi était plus courte dans le groupe VAA avec PID : 40 (21–61) vs 66 (36–133) mois (p<0,001). Par rapport aux VAA sans PID, les VAA avec PID avaient un FFS (version 2011) moins élevé (p=0,006). Au diagnostic de VAA, la fièvre (33 vs 56 % ; p=0,004), les manifestations cutanées (17 vs 33 % ; p=0,022), les atteintes ORL (19 vs 37 % ; p=0,0011), cardiaques (2 vs 17 % ; p=0,003), digestives (2 vs 16 % ; p=0,003) et rénales (61 vs 75 % ; p=0,0045) étaient moins fréquentes chez les patients avec PID. La créatininémie au diagnostic était moins élevée en cas de VAA avec PID (103 vs 148μmol/L ; p=0,033). Tous les patients ont reçu un traitement par corticoïdes en induction. En plus, 90 % des patients avec PID ont reçu un traitement immunosuppresseur contre 80 % des patients sans PID (p=0,071). Au cours du suivi, 22/63 (49 %) patients avec PID ont présenté un syndrome restrictif, 26 % ont reçu une oxygénothérapie de longue durée et 16 (25 %) sont décédés (insuffisance respiratoire [n=8], sepsis [n=3], néoplasie [n=1], hémorragie digestive [n=1]). Parmi les 63 patients atteints de VAA avec PID, la prescription d’un traitement immunosuppresseur en induction (p=0,66) ou en entretien (p=0,99) n’allongeait pas la survie des patients.

La survie 5 ans n’était pas statistiquement différente entre VAA avec PID et VAA sans PID : 72 vs 81 % (p=0,472). Toutefois, en prenant en compte le type d’atteinte pulmonaire, la survie des patients atteints de VAA avec UIP était diminuée (62,3 % à 5 ans) par rapport aux VAA sans PID (80,9 % à 5 ans) et aux PINS (87,5 % à 5 ans) (p=0,03). En analyse multivariée, les facteurs associés à une diminution de la survie étaient le sexe masculin (hazard ratio [HR]=1,99 ; p=0,021), l’existence au diagnostic de VAA d’une hémorragie alvéolaire (HR=2,43 ; p=0,008), d’une atteinte rénale (HR=2,29 ; p=0,029), d’un âge>65 ans (HR=6,2 ; p<0,0001) et une PID de type UIP au diagnostic ou dans l’année suivant le diagnostic de VAA (HR=2,43 ; p=0,009) ; mais pas l’utilisation d’un traitement immunosuppresseur en induction ou en entretien (HR=1,07 ; p=0,91).

Cette étude montre la valeur pronostique péjorative de la PID de type UIP au cours des VAA. Cette association concerne essentiellement les PAM, laissant supposer qu’il existe un lien physiopathologique entre anticorps anti-MPO et PID au cours des VAA. L’effet bénéfique d’un traitement immunosuppresseur en induction ou en entretien en cas de VAA avec PID n’est pas retrouvé dans notre étude, ce qui est probablement lié à un manque de puissance puisque très peu de patients ont reçu un traitement par corticoïdes seuls.