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Unusual occurrence reporting system: Sharing a ten years experience from a tertiary care JCIA accredited university hospital - 11/06/18

Système de déclaration d’événements inhabituels : partage d’une expérience de dix ans d’un hôpital universitaire pakistanais accrédité de soins tertiaires JCIA

Doi : 10.1016/j.canrad.2017.09.011 
A. Hussain a, c, , Y. Khan b, N. Ali c, A.Q. Jangda c, S. Siddiqui c, W. Muhammad d, Z. Khan c, A.N. Abbasi c, L. Rehman c, A. Yousuf c
a Cancer Care, Manitoba, MB, Canada 
b Tom Baker Cancer Centre, AB, Canada 
c Radiation Oncology, Department of Oncology, Aga Khan University Hospital, Karachi, Pakistan 
d Yale School of Medicine, Yale University, New Haven, CT, USA 

Corresponding author. Cancer Care, Manitoba, MB, Canada.Cancer Care, Manitoba, MB, Canada.

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Abstract

Purpose

Identifying a true measure of safety is challenging in radiation oncology. A culture of unusual reporting may however be used as an indirect measure for it. The purpose of this study is to share our experience of unusual occurrence reporting system, established in the Radiation Oncology section since 2006, the first of this nature in Pakistan.

Materials and methods

Data is collected over the last ten years. An in-house online reporting system has been developed for reporting unusual events. All the reported events are evaluated retrospectively. The stage of unusual occurrence along the radiation therapy process, possible causes, severity and preventive measures taken are discussed.

Results

Analysis of the 501 unusual occurrences reported over the last ten years has shown a substantial decrease in the number of significant mistakes observed. Of the total, 57 % unusual occurrences have been reported by radiation therapy technologists, including treatment preparation processes. Oversight is supposed to be the most common cause for unusual occurrences.

Conclusions

The ten years experience with reporting and documenting of unusual occurrences resulted in a safety culture where every individual is willing to share any type of incident with a free well. Our experience at the Aga Khan University Hospital (AKUH) shows that the major reason for the occurrence of incidents was oversight. The majority of unusual occurrences were reported by radiation therapy technologists, as expected, since they handle the bulk of the treatment planning process.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Résumé

Objectif

Identifier une véritable mesure de sécurité est difficile en oncologie radiothérapique. Une culture de rapports inhabituels peut toutefois être utilisée comme mesure indirecte. L’objectif de cette étude était de partager notre expérience du système de rapports d’événements inhabituels, établi dans notre service de radiothérapie oncologique depuis 2006, la première de cette nature au Pakistan.

Matériaux et méthodes

les données ont été collectées au cours des dix dernières années. Un système de rapports interne en ligne a été mis au point pour signaler des événements inhabituels. Tous les événements signalés sont évalués rétrospectivement. Le stade de survenue inhabituelle au cours du processus de radiothérapie, les causes possibles, la sévérité et les mesures préventives prises sont discutés.

Résultats

L’analyse de 501 évènements inhabituels rapportés au cours des dix dernières années a montré une diminution substantielle du nombre d’erreurs significatives observées. En tout, 57 % des évènements inhabituels ont été signalés par les manipulateurs en radiothérapie, y compris au cours de la préparation du traitement. La surveillance est censée être la cause la plus fréquente d’évènements inhabituels.

Conclusion

Cette étude sur dix ans de déclaration et de documentation d’évènements inhabituels a abouti à une culture de la sécurité où chaque individu est disposé à partager tout type d’incident avec un accès libre. Notre expérience à l’hôpital universitaire Aga Khan (AKUH) montre que la raison principale de la survenue d’incidents était la surveillance ; la majorité des évènements inhabituels a été signalée par des manipulateurs en radiothérapie, comme prévu, puisqu’ils gèrent l’essentiel du processus de planification des traitements.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Keywords : Patient safety, Incidence reporting, Radiotherapy errors

Mots clés : Sécurité des patients, Rapport d’incidence, Erreurs de radiothérapie


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Vol 22 - N° 3

P. 248-254 - mai 2018 Retour au numéro
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