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pratique professionnelle - Le compte-rendu radiologique : à fond la forme - 19/03/08

Doi : JR-02-2007-88-2-0221-0363-101019-200609935 

J Leclère [1],

C Leclère [2],

L Ollivier [3]

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Résumé

Les études de la littérature ont porté sur la structure du compte-rendu radiologique, sa normalisation, la communication avec le médecin traitant, les aspects réglementaires et l’importance médico-légale. Les éléments retenus comme devant y figurer concernent essentiellement le fond : identification, contexte clinique et questions posées, technique et limites techniques, résultats hiérarchisés, éléments négatifs pertinents, conclusion comportant une réponse à la question, proposant une orientation diagnostique et suggérant d’autres examens, si nécessaire.

Concernant la forme, l’informatique a fait évoluer le débat opposant le texte libre au compte-rendu structuré. Aucune recommandation concernant le « style » n’a été retrouvée dans les publications récentes. Le problème n’est pourtant pas nouveau. En 1904, Hickey introduisit le terme « interprétation ». En 1922, il constatait que le style des « rapports » était toujours individualiste et souvent excentrique. Il proposa de standardiser les comptes-rendus pour « éviter la verbosité et encourager la concision et la clarté ».

Après un rappel des éléments devant figurer dans le compte-rendu, nous avons souhaité insister sur la forme et le style de la rédaction. Il ne s’agit pas ici d’un travail scientifique, nous exprimons notre opinion à travers l’analyse critique d’exemples relevés dans des dossiers de patients. Beaucoup de comptes-rendus comportent de multiples répétitions de mots, de tics de langage qui sont inutiles et nuisent à la crédibilité de l’analyse. Les principales qualités du compte-rendu, utiles pour le clinicien, sont la clarté, la concision et la corrélation avec la clinique.

Abstract

The radiological report: shaping it up

The studies found in the literature investigated the structure of the radiological report, its standardization, communication with the general physician, regulations, and the medicolegal importance of the report. What to include in terms of content was most often considered: identification, clinical context and questions asked, technique and technical limitations, ordered results, relevant negative elements, a conclusion including a response to the question, diagnostic orientation, and suggestions for other examinations if necessary.

In terms of the report’s form, computerized reports have advanced the debate, opposing free composition and the structured report. No recommendations on the style were found in the recent studies, even though the problem is not a new one. In 1904, Hickey introduced the term “interpretation.” In 1922, he observed that the style of reports was always individualistic and often eccentric. He suggested standardizing the reports to “avoid verbosity and encourage concision and clarity.”

After revising the information that should be included in a report, we wish to emphasize the form and style of the writing. This is not a scientific work, but rather we wish to express our opinion through a critical analysis based on examples taken from patient files. Many reports contain needlessly repeated words and language tics that harm the credibility of the analysis. The main qualities of the radiological report that are useful for the clinician are clarity, concision, and results correlated with the clinical situation.


Mots clés : Compte-rendu radiologique , Bonnes pratiques

Keywords: Radiological report , Good practices


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Vol 88 - N° 2

P. 297-303 - février 2007 Retour au numéro
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