Le traitement des anévrysmes complexes et géants représente un réel défi pour le neurochirurgien vasculaire : celui-ci doit connaître et maîtriser plusieurs techniques afin d’arriver à occlure totalement l’anévrysme sans aucun risque pour le parenchyme cérébral normal avoisinant. Une technique de revascularisation par pontage temporo-sylvien peut s’avérer nécessaire chez les patients ne pouvant supporter le sacrifice de l’artère porteuse ou bien de ces collatérales. Dans cette présentation nous rapportons notre expérience dans la prise en charge de ces lésions complexes.

De juillet à novembre 2017, nous avons opéré 3 patients porteurs d’anévrysmes géants et complexes, diagnostiqués suite à l’exploration de céphalées dans le premier cas, d’une épilepsie dans le deuxième cas et par des troubles de la conscience associés à un déficit neurologique dans le dernier cas. Une TDM cérébrale, suivie d’une ARM avec des séquences de perfusion, et par une angiographie cérébrale, ont été pratiquées chez ces trois patients. Les artères temporales superficielles ainsi que leurs branches sont explorées en préopératoire pour choisir la meilleure congruence de calibre et de débit. Un pontage temporo-sylvien avec ou sans sacrifice de l’artère porteuse a été proposé aux patients.

L’anévrysme du premier cas était un anévrysme disséquant géant partiellement thrombosé de la bifurcation sylvienne. L’anastomose temporo-sylvienne a permis une thrombose complète du sac anévrysmal par inversion du flux ; l’IRM de diffusion et de perfusion pré et post opératoire nous montre par ailleurs un changement dans la vascularisation du parenchyme alentour. Cliniquement le patient a présenté un léger syndrome frontal post opératoire dû probablement à un hyper débit et une réorganisation de la circulation lobaire. Le deuxième cas a bénéficié d’un trapping d’une branche M2 sur laquelle siégeait un anévrysme fusiforme complexe au bout duquel la M2 se continue pour donner une branche corticale. Le troisième cas est une patiente de 13 ans chez qui la branche M2 de la sylvienne droite est le siège d’une dilatation anévrysmale : elle a bénéficié d’un trapping avec une anastomose temporo-sylvienne.

Le traitement des anévrysmes géants et complexes, avec préservation du flux, par un pontage temporo-sylvien, garde ses indications lorsque le clippage direct ou le traitement endovasculaire ne permettent pas une occlusion complète.