Le CAPTV de Lyon et les quatre CRPV de la région AURA sont directement impliqués dans le recueil et la gestion d’erreurs médicamenteuses (EM). Afin de mieux caractériser ces EM et de pouvoir proposer à terme des pistes pour les corriger et les prévenir, nous avons mené une étude prospective collaborative en lien avec l’OMEDIT (Observatoire des médicaments, des dispositifs médicaux et des innovations thérapeutiques) Rhône-Alpes en janvier et février 2017.

Les informations concernant les cas d’EM reçus au CAPTV ou par les CRPV ont été colligées sur un questionnaire standardisé puis informatisées à l’aide du logiciel Clinsight.

Cinq cent quatre-vingt-un appels/signalements (537 au CAPTV, 44 aux CRPV) ont concerné 584 patients (662 EM) dont 35,8 % d’enfants d’âge inférieur ou égal à 6 ans et 19,2 % de patients d’âge supérieur ou égal à 65 ans. Les EM survenaient pour 71,6 % au domicile, 14 % dans le secteur médico-social (76,8 % dans des foyers spécialisés et 18,3 % dans des EHPAD), 6,8 % dans des établissements de santé, très peu dans les collectivités ou le secteur libéral. La personne à l’origine de l’EM est majoritairement le patient ou son entourage (75,2 %), un infirmier (9,1 %), un éducateur (4,3 %) ou un médecin (4,1 %). Les éducateurs sont à l’origine de 29,3 % des EM survenues en secteur médico-social. Sur les 662 EM enregistrées, la nature de l’EM est une erreur de dose (36,3 %), une erreur de médicament (35,6 %), une erreur de modalités d’administration (9,1 %) ou de patients (7,9 %), ces dernières étant survenues pour 73,1 % des cas en secteur médico-social. La cause principale retenue est une erreur d’administration (64,6 %) qui survient au domicile dans 71,3 % des cas et en lien avec des erreurs de comportement/inattention (35,7 %) et/ou de similitude entre médicaments (22,8 %). Les médicaments les plus concernés sont ceux du système nerveux central (34,2 %), en particulier les analgésiques (paracétamol dans 74 % des cas), les antiépileptiques et les neuroleptiques, ceux du système cardio-vasculaire (8,5 %), les médicaments du système respiratoire (8,5 %) et les anti-infectieux à usage systémique (7,4 %). La très grande majorité des EM est restée sans conséquence (64,2 %) ou sans gravité (23,8 %). Vingt-six cas graves (4,5 %) ont été enregistrés avec 2 décès dans un contexte d’administration d’insuline et de morphine.

Cette étude réalisée à l’aide d’un questionnaire très détaillé a permis de recueillir un nombre conséquent d’EM d’origine variée et de les caractériser dans leur globalité. Elle permet d’envisager de nombreuses pistes d’action/prévention notamment dans le secteur médico-social (personnel non médical) ou en ville (similitude entre médicaments). Elle confirme aussi la gravité potentielle de certaines erreurs.