La chirurgie permet dans plus de 95 % des cas d’obtenir une guérison de l’hyperparathyroïdie primaire. Dans le cas contraire ou en cas de récidive, la prise en charge nécessite une approche méthodique. La première étape est de s’assurer de la récidive d’un point de vue biologique. L’absence de guérison après l’exérèse d’une glande parathyroïdienne pathologique (adénome ou hyperplasie) est en faveur d’une maladie pluri-glandulaire, ce qui conduit à évoquer la possibilité d’une susceptibilité génétique, en raison de l’impact sur l’indication (mutation du récepteur du calcium…) ou la stratégie de reprise chirurgicale. Si l’indication opératoire reste formelle (retentissement, sévérité…), l’enjeu sera alors de déterminer avec la plus grande confiance la localisation du tissu parathyroïdien pathologique pour optimiser les chances de guérison. Parmi les examens à visée topographique, l’échographie cervicale réalisée par un opérateur expert, couplée à la scintigraphie au MIBI (avec des tomographies et de l’imagerie de fusion), restent des examens pratiqués dans cette indication, mais actuellement concurrencer par le développement de la prometteuse scintigraphie TEP à la choline. L’imagerie en coupes par scanner ou résonnance magnétique gardent des indications en complément de la scintigraphie, notamment pour les localisations ectopiques. Les progrès actuels et à venir de la scintigraphie vont peut-être conférer une place encore plus limitée à l’exploration par cathétérisme pour réaliser des dosages étagés de PTH. Dans les situations où la chirurgie ne peut être envisagée par absence d’imagerie concluante ou en cas d’échec d’une reprise chirurgicale, un traitement médicamenteux par calcimimétique est la stratégie à envisager.