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Prospective assessment of the frequency of low gradient severe aortic stenosis with preserved left ventricular ejection fraction: Critical impact of aortic flow misalignment and pressure recovery phenomenon - 31/08/18

Évaluation prospective de la fréquence du rétrécissement aortique sévère à bas gradient et fraction d’éjection ventriculaire gauche préservée : impact critique du mauvais alignement du flux aortique et du phénomène de restitution de pression

Doi : 10.1016/j.acvd.2017.11.004 
Anne Ringle a, b, Anne-Laure Castel a, Caroline Le Goffic a, François Delelis a, Camille Binda a, Yohan Bohbot c, Pierre Vladimir Ennezat d, Raphaëlle A. Guerbaai d, Franck Levy e, André Vincentelli f, Pierre Graux a, Christophe Tribouilloy b, c, Sylvestre Maréchaux a, b,
a Service de cardiologie, faculté libre de médecine, université catholique de Lille, GCS-groupement des hôpitaux de l’Institut catholique de Lille, 59160 Lomme, France 
b Inserm U1088, université de Picardie, 80054 Amiens, France 
c Service de cardiologie B, centre hospitalier universitaire d’Amiens, 80054 Amiens, France 
d Service de cardiologie, centre hospitalier universitaire de Grenoble, 38700 Grenoble, France 
e Centre cardio-thoracique de Monaco, 98000 Monaco, France 
f Service de chirurgie cardiaque, centre hospitalier régional universitaire de Lille, 59000 Lille, France 

Corresponding author. Echocardiography Laboratory, Cardiology Department, faculté libre de médecine, université catholique de Lille, Heart Valve Disease Centre, GCS-groupement des hôpitaux de l’institut catholique de Lille, rue du Grand-But, 59160 Lomme, France.Echocardiography Laboratory, Cardiology Department, faculté libre de médecine, université catholique de Lille, Heart Valve Disease Centre, GCS-groupement des hôpitaux de l’institut catholique de Lille, rue du Grand-But, 59160 Lomme, France.

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Summary

Background

The frequency of paradoxical low-gradient severe aortic stenosis (AS) varies widely across studies. The impact of misalignment of aortic flow and pressure recovery phenomenon on the frequency of low-gradient severe AS with preserved left ventricular ejection fraction (LVEF) has not been evaluated in prospective studies.

Aims

To investigate prospectively the impact of aortic flow misalignment by Doppler and lack of pressure recovery phenomenon correction on the frequency of low-gradient (LG) severe aortic stenosis (AS) with preserved LVEF.

Methods

Aortic jet velocities and mean pressure gradient (MPG) were obtained by interrogating all windows in 68 consecutive patients with normal LVEF and severe AS (aortic valve area [AVA] ≤1cm2) on the basis of the apical imaging window alone (two-dimensional [2D] apical approach). Patients were classified as having LG or high-gradient (HG) AS according to MPG <40mmHg or ≥40mmHg, and normal flow (NF) or low flow (LF) according to stroke volume index >35mL/m2 or ≤35mL/m2, on the basis of the 2D apical approach, the multiview approach (multiple windows evaluation) and AVA corrected for pressure recovery.

Results

The proportion of LG severe AS was 57% using the 2D apical approach alone. After the multiview approach and correction for pressure recovery, the proportion of LG severe AS decreased from 57% to 13% (LF-LG severe AS decreased from 23% to 3%; NF-LG severe AS decreased from 34% to 10%). As a result, 25% of patients were reclassified as having HG severe AS (AVA ≤1cm2 and MPG ≥40mmHg) and 19% as having moderate AS. Hence, 77% of patients initially diagnosed with LG severe AS did not have “true” LG severe AS when the multiview approach and the pressure recovery phenomenon correction were used.

Conclusions

Aortic flow misevaluation, resulting from lack of use of multiple windows evaluation and pressure recovery phenomenon correction, accounts for a large proportion of incorrectly graded AS and considerable overestimation of the frequency of LG severe AS with preserved LVEF.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Résumé

Contexte

La fréquence du rétrécissement aortique (RAO) à bas gradient paradoxal varie largement selon les études. L’impact du défaut d’alignement du flux Doppler et de la restitution de pression sur la fréquence du rétrécissement aortique paradoxal n’a pas été évalué dans des études prospectives.

Buts

Évaluer prospectivement l’impact du défaut d’alignement du flux en Doppler et de l’absence de correction par le phénomène de restitution de pression sur la fréquence du rétrécissement aortique paradoxal, serré à bas gradient malgré une fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) préservée.

Méthodes

Les vitesses et le gradient moyen transaortique étaient obtenus en interrogeant toutes les fenêtres acoustiques/échographiques chez 68 patients consécutifs porteurs d’un RAO serré (surface fonctionnelle ≤1cm2) et une FE VG préservée. Les patients étaient classifiés en sous-groupes selon le gradient moyen transvalvulaire (haut ou bas gradient) et le niveau de flux transvalvulaire (débit normal ou bas débit). Les quatre groupes étaient constitués successivement : à partir des données de l’approche apicale 2D seule, à partir des données de l’approche multivues obtenues par les sondes 2D et Pedoff et en tenant compte de la surface aortique corrigée à la restitution de pression.

Résultats

La proportion de patients avec RAO serré et bas gradient était de 57 % selon l’approche apicale 2D seule. Avec l’approche multivues et après correction par la restitution de pression, la proportion de patients avec un bas gradient diminuait de 57 % à 13 % (diminution des « bas débit-bas gradient » de 23 % à 3 % et des « débit normal-bas gradient » de 34 % à 10 %). Ainsi, 25 % des patients étaient reclassifiés comme porteurs d’un RAO classique à haut gradient (surface ≤1cm2 et gradient moyen40mmHg) et 19 % comme porteurs d’un RAO modéré. Au total, 77 % des RAO serrés à bas gradient par l’approche apicale 2D seule ne l’étaient pas réellement si l’on tenait compte de l’approche multivues et du phénomène de restitution de pression.

Conclusions

Une mauvaise évaluation du flux transaortique, par défaut d’utilisation d’une approche multivues, et l’absence de correction par le phénomène de restitution de pression sont responsables d’une large proportion de discordances dans le diagnostic de sévérité du RAO et conduisent à une surestimation considérable de la fréquence du RAO serré paradoxal à bas gradient malgré une FEVG préservée.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Keywords : Aortic stenosis, Doppler echocardiography, Low gradient, Pressure recovery

Mots clés : Rétrécissement aortique, Échocardiographie Doppler, Bas gradient, Restitution de pression

Abbreviations : 2D, Ap, AS, AT, AVA, ELI, ET, HG, LF, LG, LV, LVEF, LVOT, MPG, Multi, NF, SVi, Vmax, VTI


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Vol 111 - N° 8-9

P. 518-527 - août 2018 Retour au numéro
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