L’association séquentielle d’une MAT suivie d’une cryglobulinémie avec atteinte rénale au cours des gammapathies monoclonales n’a jamais été rapportée. Nous présentons ici les données cliniques et histologiques de trois patientes présentant une évolution séquentielle et stéréotypée associant une microangiopathie thrombotique puis une GNC.

Les trois cas répondent aux critères suivants :

– l’existence initiale d’une gammapathie monoclonale (IgMκ : n=2, IgGλ : n=1) ;

– la survenue dans un premier temps d’au moins un épisode d’insuffisance rénale aiguë (IRA) liée à une MAT ;

– la survenue dans un second temps d’une GNC ;

– l’absence d’anomalie quantitative ou de mutation de facteurs régulateurs de la voie alterne du complément, reconnus comme cause de syndrome hémolytique et urémique atypique.

Dans tous les cas, le tableau inaugural a été déclenché par un processus infectieux, et s’est manifesté par une MAT combinant l’atteinte hématologique et une atteinte rénale prouvée histologiquement. L’épisode inaugural a été traité efficacement par plasmaphérèses (deux cas) ou eculizumab (dernier cas). Une cryoglobuline de type II a été détectée chez deux patientes, d’emblée ou lors du deuxième épisode d’IRA ; dans le dernier cas, il s’agissait d’une cryoglobuline « flottante » non typable, découverte au 4^e épisode d’IRA. Chez cette patiente, les deuxièmes et troisièmes épisodes ont montré la coexistence de lésions de MAT rénale et de lésions évocatrices de GNC (glomérulonéphrite endocapillaire, thrombis hyalins et dépôts d’IgMκ). Les diagnostics finaux retenus ont été une maladie de Waldenström, un myélome IgGλ et un lymphome de la zone marginale. Une excellente récupération de la fonction rénale finale a été observée après l’initiation d’une chimiothérapie.

On relève le caractère stéréotypé des observations autour des points suivants :.

– l’existence d’une gammapathie monoclonale ;

– la documentation d’une MAT hématologique et rénale ;

– l’évolution secondairement vers une GNC avec, dans un cas, un chevauchement des lésions histologiques associant MAT et GNC ;

– un effet « trigger infectieux » à l’origine des épisodes d’IRA ;

– la susceptibilité de l’épisode de MAT au traitement par échanges plasmatiques ou à l’eculizumab, suggérant le rôle d’un facteur circulant interférant avec le complément dans la survenue de la MAT.

À supposer que la cryoglobuline puisse jouer ce rôle, le mécanisme par lequel il induit la MAT reste incertain. Ces présentations cliniques illustrent une nouvelle forme d’évolution « bi-modale » de gammapathie monoclonale à signification rénale.