Les protocoles de désimmunisation « active » ont permis de donner un espoir d’accès à la greffe aux patients hyperimmunisés, pour lesquels les priorisations nationales n’étaient pas effectives. La diversité des protocoles et l’inégalité de l’immunisation des patients dans les études rendent difficiles l’évaluation et l’extrapolation des résultats.

Nous avons réalisé une étude de cohorte rétrospective française afin évaluer la capacité d’épuration des anticorps par ces protocoles, leur efficacité en terme d’accès à la greffe, le devenir des greffons et des patients après la greffe. Les patients inclus entre 2013 et 2016 étaient issus de deux centres français avec un TGI>95 % avant le protocole. Le protocole de désimmunisation comprenait des séances d’immunoadsorption±/IvIG. Quatre patients ont reçu du rituximab. Le suivi des anticorps anti-HLA a été réalisé en technique Luminex « single antigen ».

Dix patients ont été inclus, greffés avec un délai médian de 51,5jours. La décroissance des MFI des DSA était égale à 82,5 % en classe I et 67 % en classe II. Le protocole a permis l’accès à la greffe dans 100 % des cas. Sept patients ont présenté un rejet humoral aigu. Parmi eux, 6 avaient une ré-ascension des DSA épurés par le protocole et 3 présentaient un DSA de novo. À 32,5 mois, la survie du greffon et des patients était respectivement de 60 % et 100 %, le DFG médian était égal à 45mL/min/1,73m².

Il s’agit du premier travail ayant évalué l’efficacité d’un protocole de désimmunisation commun à deux centres français. Les protocoles utilisés ont été efficaces sur la décroissance des MFI des anticorps anti-HLA de classes I et II, permettant l’accès à la greffe des 10 patients inclus. Devant la fréquence de rejets aigus humoraux, plus importante que celle rapportée dans la littérature, l’enjeu pour l’avenir apparaît être le maintien d’une tolérance immunitaire après ces greffes à « haut risque immunologique ». Les phénomènes de rebond des DSA ou de DSA de novo au moment d’un rejet pourraient être appréhendés par des méthodes de détection des cellules B mémoires, prévenus par une attribution des greffons selon un « matching épitopique », et traités par de nouvelles molécules comme l’IdeS.