L’IT lors des actes de soins favorise la survenue d’erreurs. Une enquête régionale a été initiée par la cellule d’hémovigilance de l’ARS Normandie afin d’approcher une quantification de ces IT lors du CUPT, d’en identifier les motifs et modalités de survenue, pour servir de base à une réflexion partagée autour de propositions d’axes d’amélioration.

Durant une semaine définie, un questionnaire élaboré par le réseau normand d’hémovigilance (ReNoH) a été remis avec chaque PSL, pour toute délivrance hors contexte d’urgence, afin être rempli par la personne réalisant l’acte transfusionnel. Une saisie en ligne garantissait l’anonymat. Les items mentionnés concernaient le contexte, les modalités de survenue, de reprise de l’acte transfusionnel ainsi que des questions complémentaires sur les moyens permettant de limiter les IT.

1373 questionnaires ont été saisis, par 75 % des ES ayant transfusé pendant la semaine, couvrant 58 % de l’activité transfusionnelle. 26 % des actes transfusionnels ont été interrompus, dans 60 % des cas par un tiers professionnel de santé, oralement pour 64 % d’entre eux. Ces IT sont de courte durée, imposant une reprise du CUPT, qui se fait dans 68 % des cas au moment où il a été interrompu. Seulement 9 % de ces IT sont ressenties comme justifiées par une urgence médicale, les IT étant perçues comme un risque pour la sécurité transfusionnelle chez 86 % des soignants. Des moyens sont en place dans certains ES afin d’en limiter la survenue.

Le fort taux de participation atteste de la préoccupation des soignants. Les IT lors du CUPT sont fréquentes et l’étude nous conforte sur la nécessité d’une sensibilisation générale. Les résultats ont été présentés lors de la journée régionale d’hémovigilance, des outils ont été élaborés par le ReNoH et proposés aux hémovigilants des ES de la région, ce sujet étant abordé dans les réunions d’hémovigilance pour un travail in situ afin de privilégier les IT à bon escient.