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Effets des solutés de remplissage vasculaire sur l'hémostase - 01/01/02

Y.  Blanloeil a * ,  M.  Trossaërt b ,  J.C.  Rigal a, b ,  B.  Rozec a *Auteur correspondant

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Résumé

Objectifs : Faire la synthèse des données des effets sur l'hémostase des cristalloïdes et des colloïdes, et dégager les conséquences pratiques pour leur utilisation lors du remplissage vasculaire (RV).

Sources des données : La recherche bibliographique a été effectuée à l'aide de la base de données Medline®. Les mots clés utilisés ont été : cristalloïdes, colloïdes, albumine, dextran, gélatine, hydroxyéthylamidon (HEA), hémostase, maladie de Willebrand, hémodilution. Les articles ont été retenus à partir de 1954.

Extraction des données : Entre 1954 et 1990, seuls les articles les plus contributifs ont été conservés, la plupart concernant les dextrans. Depuis 1990, La majorité des études publiées a été retenue. Tous les types d'études ont été analysés y compris les cas cliniques.

Synthèse : Les cristalloïdes isotoniques ont peu d'effet sur l'hémostase avec une tendance à l'hypercoagulabilité pour des hémodilutions comprises entre 10 et 30 %. Au-delà de 50 %, une hypocoagulabilité est observée. Le sérum salé hypertonique à 7,5 % a peu d'effet pour une dose inférieure à 5 ml·kg-1. L'albumine peut être considérée comme une solution de RV sans autres conséquences que celles liées à l'hémodilution. Au-delà de 50 % d'hémodilution, les effets sur l'hémostase deviennent notables. Les dextrans ont un effet majeur sur l'hémostase primaire (essentiellement sur les multimères de haut PM du VWF) et sur la fibrinolyse. Les effets de la gélatine fluide modifée (GFM) sont modérés pour des hémodilutions inférieures à 50 %, mais ils ne sont pas nuls avec un effet sur l'agrégabilité plaquettaire. Lors d'un RV important, ces effets peuvent se cumuler à ceux provoqués par un autre soluté macromoléculaire associé ou à une anomalie hémorragipare préexistante. Les HEA ont un retentissement marqué in vitro sur l'hémostase globale lors d'hémodilution dépassant 30 % par altération des fonctions plaquettaires et de la fibrinoformation. En clinique, les effets sont modestes pour des RV inférieurs à 20 ml·kg-1, mais dans certaines études le saignement postopératoire est plus important par rapport à d'autres solutés, en particulier avec l'HEA 450. En raison de l'accumulation de molécules de haut poids moléculaire, des doses cumulatives supérieures à 80 ml·kg-1 peuvent induire un syndrome de Willebrand acquis avec risque de saignement clinique. Ce type d'accident n'est rapporté qu'avec les HEA 450 et 200/0,6.

Les dextrans et les HEA sont contre-indiqués chez les patients présentant une anomalie hémorragipare de l'hémostase, constitutionnelle (maladie de Willebrand, hémophilie, thrombopathie...) ou acquise (thrombopénie). Ils doivent être utilisés avec prudence chez le patient insuffisant rénal, lors d'un traitement antithrombotique ou par anti-inflammatoires non stéroïdiens. Chez le patient sans prédisposition au saignement, la dose limite de dextran à ne pas dépasser est de 1,5 g·kg-1·j-1 et les conditions d'utilisation ainsi que les doses limites d'HEA doivent être respectées.

Conclusion : Tous les solutés de RV, y compris les cristalloïdes isotoniques, ont tendance à altérer la coagulation pour des hémodilutions supérieures à 50 %. Pour des hémodilutions moindres, 30 à 50 %, les effets sont absents (cristalloïdes, albumine) ou peu intenses (GFM). Ils sont plus marqués avec les HEA et les dextrans.

Mots clés  : Cristalloïdes ; Colloïdes ; Hémodilution ; Hémostase ; Maladie de Willebrand ; Gélatine ; Dextran ; Hydroxyéthylamidon.

Abstract

Objectives: Data synthesis on haemostasis effects of cristalloids and colloids and clinical implications for their use for plasma volume replacement.

Data sources: Data were searched in the Medline database from 1954 to 2000 using the following key-words: cristalloids, colloids, albumin, gelatin, dextran, hydroxyethyl starch, haemostasis, von Willebrand disease, haemodilution.

Data extraction: Publications from 1954 to 1990 were selected depending on the quality of their methodology. Most of articles published after 1990 and all types including case report were accepted.

Data synthesis: Cristalloids induces a moderate hypercoagulable state with 10 to 30% haemodilution. Hypocoagulation is observed above 50% haemodilution. Albumin does not impair hemostasis except with a 50% or more haemodilution where hypocoagulation is observed. Dextran dramatically impairs haemostasis and fibrinolysis. With increasing dose, a progressive decrease of all von Willebrand multimers, mostly the largest, is observed. Till 50% haemodilution, gelatin has a moderate impact on hemostasis, but platelet agregation is moderately modified. However this moderate impairment of haemostasis may potentiate the haemostatic effect of other colloids when used in association with gelatin. More than 30% haemodilution with hydroxyethyl starch (HES) has a serious effect in vitro on platelet function and fibrinoformation. In most studies in human, less than 20 ml·kg-1 plasma volume replacement has no clinical impact, but in some evaluations postoperative bleeding is more important with HES, particularly HES 450, in comparison to other colloids. With HES 450 and HES 200 highly substituted (0.6 of degree of substitution) intravascular cumulation of large molecules leads to type I von Willebrand syndrome when doses overtake 80 ml·kg-1. Dextran and HES are prohibited in patients with impaired haemostasis due to congenital disease (haemophilia and von Willebrand disease) or acquired defect (thrombocytopenia). Caution is required in patients with renal failure or receiving antithrombotic or non-steroidal anti-inflammatory agents. Patients without a haemorrhagic diathesis must not received more than 1.5 g·kg-1·j-1 of dextran and restrictive conditions of use must be respected with HES.

Conclusion: Except isotonic cristalloids, all colloids induce haemostastic changes particularly for haemodilution over 30%. Effects are more pronounced with HES and dextran.

Mots clés  : Cristalloids ; Colloids ; Hemodilution ; Hemostasis ; Willebrand disease ; Gelatin ; Dextran ; Hydroxyethyl starch.

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Vol 21 - N° 8

P. 648-667 - octobre 2002 Retour au numéro

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