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Chirurgie robotique guidée par l’image : intérêt de la combinaison des techniques d’assistance par l’imagerie appliquée à un cas d’héminéphrectomie zéro-ischémie - 04/11/18

Doi : 10.1016/j.purol.2018.07.253 
L. Gury 1, , J.C. Bernhard 2
1 Pitié Salpetrière, Paris, France 
2 CHU Pellegrin, Bordeaux, France 

Auteur correspondant.

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Résumé

Objectifs

Le traitement conservateur de tumeurs de gros volume présente plusieurs difficultés : préservation optimale du parenchyme sain, obtention de marges saines et risque d’ischémie prolongée. L’objectif de cette vidéo était de démontrer l’intérêt de l’utilisation combinée, peropératoire, de trois techniques d’imagerie pour permettre une chirurgie conservatrice anatomique et sans clampage des tumeurs rénales complexes.

Méthodes

Le logiciel Synapse 3D (Fujifilm) a été utilisé pour la modélisation tridimensionnelle du rein tumoral et de son réseau vasculaire, la sélection des points de clampage de 3e ordre et la prédiction de l’ischémie en rapport. La chirurgie a été réalisée avec le robot Da-Vinci (Intuitive Surgical) et guidée par l’image selon trois modalités : modélisation 3D et échographie peropératoire toutes deux intégrées à la vue console (fonction TilePro) et fluorescence par injection intraveineuse de vert d’indocyanine. Les données cliniques, collectées après consentement, sont issues de la base de données prospective UroCCR.

Résultats

Le patient, âgé de 40 ans, présentait une tumeur rénale gauche de 6cm, polaire supérieure et équatoriale, hilaire et majoritairement endophytique avec contact sinusal profond, de complexité élevée selon RENAL (10ph) et PADUA (11p). Le repérage préopératoire a permis d’identifier trois branches artérielles de 3e ordre vascularisant la tumeur, la branche veineuse drainant le territoire tumoral et la voie excrétrice supérieure envahie par la lésion. L’utilisation de l’endo-échographie, a permis d’identifier les limites tumorales. La vérification peropératoire de la correspondance entre la zone d’ischémie obtenue et les limites tumorales observées après injection intraveineuse de vert d’indocyanine a permis de confirmer la faisabilité d’une exérèse en marges minimales sans ischémie du parenchyme rénal conservé. La durée opératoire était de 150minutes, le saignement peropératoire de 200mL.

Conclusion

La technique de chirurgie guidée par l’image selon 3 modalités permet, via une approche anatomique, de satisfaire aux objectifs carcinologiques et fonctionnels de la chirurgie conservatrice des tumeurs du rein et ce même en cas de lésion de volume et complexité élevés. Cette approche diminue certainement aussi la morbidité spécifique à ce type de chirurgie.

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Vol 28 - N° 13

P. 748-749 - novembre 2018 Retour au numéro
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