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Curage de masses résiduelles de TGNS robot assistée. Intérêt de la voie rétrograde sous-mésocolique - 04/11/18

Doi : 10.1016/j.purol.2018.07.267 
L. Gury 1, , G. Robert 2
1 Pitié-Salpêtrière, Paris, France 
2 CHU Pellegrin, Bordeaux, France 

Auteur correspondant.

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Résumé

Objectifs

Le curage de masses résiduelles robot-assistée présente plusieurs difficultés : l’installation du patient, le positionnement des bras du robot et des trocarts pour accéder en sécurité aux gros vaisseaux et permettre un curage étendu jusqu’aux artères rénales, de part, et, d’autre, de l’aorte et de la veine cave. L’objectif est de présenter les avantages de la technique rétrograde sous-mésocolique pour le curage inter-aortico-cave et latéro-aortique gauche.

Méthodes

La technique opératoire est illustrée à partir du cas d’un jeune patient de 17 ans présentant une tumeur germinale mixte. Après négativation de l’alpha-fœtoprotéine (AFP) (7ng/mL) à 1 mois de l’orchidectomie, l’AFP se réascensionne à 4 mois à 55ng/mL et le scanner met en évidence une adénomégalie latéro-aortique gauche. Trois cures de BEP sont réalisées avec nouvelle négativation de l’AFP (8ng/mL) mais persistance de masses résiduelles latéro-aortiques gauches (7×11×20mm) nécessitant un curage chirurgical. La technique opératoire est décrite pas à pas en insistant sur les avantages de la voie rétrograde par rapport à un décubitus latéral plus fréquemment proposé.

Résultats

Le patient est en Tredenlenburg à 30° avec le robot à la tête. Le curage se fait du bas vers le haut le long de l’axe aortique, depuis la bifurcation iliaque jusqu’aux artères rénales. Le cadre colique n’est pas mobilisé mais le méso-côlon est incisé sous la racine du mésentère dans la région de la bifurcation aortique puis exposé par des fils passés en trans-pariétal. Cette voie permet un accès direct à l’aorte mais également à la région inter-aortico-cave plus difficilement accessible en décubitus latéral droit.

La dissection permet de visualiser différentes variations anatomiques à savoir des artères rénales polaires inférieures bilatérales et une veine rénale gauche rétro-aortique.

La durée opératoire était de 120minutes avec des suites simples. L’analyse anatomopathologie a retrouvé 20 ganglions indemnes de métastase.

Conclusion

La technique de curage de masses résiduelles par voie rétrograde sous-mésocolique permet une dissection des axes vasculaires des deux côtés de l’aorte et de la veine cave. Les éléments vasculaires sont plus facilement identifiés car ils restent en position « anatomique ». Par cette voie, le curage est réalisé en respectant les recommandations tout en bénéficiant des avantages d’un abord mini-invasif.

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Vol 28 - N° 13

P. 753-754 - novembre 2018 Retour au numéro
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