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Éducation thérapeutique - 15/11/18

[1-0025]  - Doi : 10.1016/S1634-6939(18)89663-6 
A. Grimaldi
 Service de diabétologie, Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, 83, boulevard de l'Hôpital, 75651 Paris cedex 13, France 

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Résumé

L'éducation thérapeutique comporte quatre éléments indissociables : l'individualisation du traitement, l'acquisition de compétences par le patient, l'aide à la résilience et au changement de comportement, la décision médicale partagée. Le changement de comportement suppose une motivation. Il s'agit d'une motivation extrinsèque, c'est-à-dire d'une activité qui n'est pas pratiquée pour elle-même, mais qui nécessite au contraire le plus souvent un effort pour l'obtention de conséquences positives, en tout cas l'évitement de conséquences négatives. La motivation extrinsèque peut être puissante, notamment lorsqu'il s'agit d'une maladie symptomatique ou lorsqu'il y a un espoir de guérison, mais elle est le plus souvent fragile en l'absence de symptôme et sans espoir de guérison. Pour susciter cette motivation, les soignants font en général appel à la raison, s'appuyant sur la norme que produit l'evidence-based medicine. C'est oublier que l'être humain n'est pas seulement un Moi rationnel, tendant à l'universel. C'est aussi un Moi sujet « identitaire », à l'irréductible singularité, régi par la loi d'homéostasie thymique, c'est-à-dire l'optimisation du bien-être ou en tout cas l'évitement de la souffrance morale. C'est ainsi que le patient peut parfaitement savoir, savoir-faire, être d'accord pour faire, et ne pas faire ou même faire le contraire, s'il est soumis à une pulsion irrésistible ou s'il a peur de perdre son identité en étant réduit à sa maladie. L'objectif des soignants est donc d'aider le patient à intérioriser des motivations extrinsèques. Pour ce faire, il doit favoriser l'expression du « Moi identitaire » du patient à travers le conte de sa vie (l'autobiographie). Ce faisant, il doit l'aider à développer sa métacognition, c'est-à-dire la réflexion de soi sur soi. Il s'agit ainsi d'aider le patient à trouver le compromis optimal entre son « Moi rationnel » et son « Moi identitaire » car le contrat qui scelle l'alliance thérapeutique n'est pas un contrat entre le malade et le médecin, mais un contrat entre les deux instances du Moi du patient. L'éducation thérapeutique nécessite donc une pédagogie active dite « constructiviste », visant à mobiliser les connaissances et les affects des patients pour leur apprendre à résoudre des problèmes thérapeutiques personnels. Elle nécessite une relation de partenariat entre le médecin et le malade, relation égalitaire mais asymétrique où chacun peut en quelque sorte prendre la place de l'autre tout en gardant la sienne.

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Mots-clés : Deuil, Motivation, Diabète, Pédagogie, Relation médecin-malade


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