En présence d’une anémie hémolytique sans transfusion récente et sans étiologie évidente, deux examens sont à réaliser en urgence : un frottis sanguin à la recherche de schizocytes et un test de Coombs à la recherche d’une anémie hémolytique auto-immune. La normalité de ces deux examens doit conduire à la recherche d’une hémoglobinopathie, d’une enzymopathie ou d’une anomalie de la membrane du globule rouge. Nous rapportons le cas d’un patient chez qui le diagnostic d’hémoglobinurie paroxystique nocturne (HPN) a été posé tardivement devant un tableau atypique.

Ce patient de 67 ans a été hospitalisé pour le bilan d’une anémie de découverte fortuite. Il présentait de nombreux facteurs de risque cardiovasculaire : un diabète de type 2, une hypertension artérielle et une dyslipidémie, des antécédents de maladie cardiovasculaire avec deux accidents vasculaires cérébraux ischémiques et une cardiopathie ischémique stentée, et une thrombose veineuse profonde soléaire. Le patient était asymptomatique en dehors d’une hémoglobinurie paroxystique. L’examen clinique était sans particularité : l’anémie était bien tolérée et il n’y avait pas de saignement extériorisé.

Le bilan biologique retrouvait une anémie avec une hémoglobine à 7,9g/dL normocytaire avec un VGM à 93,3 fL régénérative avec des réticulocytes à 128 G/L et une insuffisance rénale avec une créatinine à 367μmol/L et une urée à 29,7mmol/L. Il n’y avait pas d’autres cytopénies. Les explorations complémentaires retrouvaient :

– Des stigmates d’hémolyse avec des LDH à 507 UI/l et une haptoglobine effondrée à 0,1g/L, mais une bilirubine normale à 9μmol/l ;

– Une absence de schizocytes sur le frottis sanguin ;

– Un test de Coombs direct négatif ;

– La recherche d’un clone HPN positive à 66 % sur les leucocytes et les monocytes ;

– Une absence de carence vitaminique et de dysthyroïdie ;

– Une absence de syndrome inflammatoire.

Le diagnostic retenu a donc été celui d’une HPN de découverte tardive et de présentation clinique atypique chez un patient âgé de 67 ans, présentant une hémoglobinurie isolée au moment du diagnostic et une anémie hémolytique, avec des antécédents de thrombose artérielle et veineuse. Le patient a bénéficié d’une ponction biopsie rénale avec un examen anatomopathologique en faveur d’une néphropathie vasculaire. La prise en charge thérapeutique a consisté en l’introduction d’une biothérapie par Eculizumab après vaccination anti-méningocoque. L’évolution a été marquée par une bonne tolérance du traitement, une stabilisation de l’hémoglobine à 10g/dL et l’initiation de séances de dialyses.

L’hémoglobinurie paroxystique nocturne est une cause rare et grave d’anémie hémolytique, à rechercher dans de nombreuses situations cliniques, en particulier en cas d’accidents thrombotiques artériels et/ou veineux. Le diagnostic est habituellement fait chez de jeunes adultes, avec un âge médian au diagnostic de 32 ans. L’expression clinique est diverse et se manifeste par un syndrome anémique dans 35 % des cas, une hémoglobinurie dans 26 % des cas, un syndrome hémorragique dans 18 % des cas, une aplasie médullaire dans 13 % des cas et des symptômes gastro-intestinaux dans 10 % des cas. La médiane de survie est de 10 à 22 ans après le diagnostic. Le décès est lié à des complications thrombotiques dans 40 à 60 % des cas.

Dans ce dossier, le diagnostic d’HPN a été réalisé tardivement, chez un patient avec des antécédents thrombotiques artériels et veineux, qui ne présentait pas d’anémie hémolytique au moment de ses épisodes thrombotiques antérieurs. L’HPN n’avait donc pas été recherchée. La question est de savoir si la maladie était déjà présente et si le clone aurait déjà été détectable à cette période.

L’hémoglobinurie paroxystique nocturne est une cause d’anémie hémolytique à évoquer de principe devant toute anémie hémolytique y compris devant un tableau atypique chez un patient âgé, en raison de sa gravité et des implications thérapeutiques.