La maladie sérique (MS) correspond à une réaction d’hypersensibilité semi-retardée (type III) secondaire à des complexes immuns circulants se déposant dans les tissus. Elle est considérée comme un événement indésirable rare, associée aux immunoglobulines intraveineuses, aux anticorps monoclonaux ou aux antibiotiques. Apparaissant 5 à 14jours après l’injection d’un produit, elle se manifeste par de la fièvre, des arthralgies, un rash cutané, un trismus et biologiquement par une baisse du complément, une protéinurie ou la présence d’anticorps hétérologues. La survenue de MS post-rituximab a fait l’objet de quelques publications.

Une patiente de 62 ans était prise en charge pour une anémie hémolytique auto-immune avec un test de Coombs positifs et une splénomégalie minime en septembre 2016 à l’île Maurice. Elle avait été traitée par deux cures corticoïdes 1 mg/kg/j (seuil de dépendance prednisone : 20 mg/j). Après un nouvel avis thérapeutique, le rituximab (hors-AMM, dose de 1000 mg j1 et j15) était proposé.

Quatorze jours après la première injection, elle était hospitalisée pour fièvre à 38,6°C, éruption cutanée maculopapuleuse du tronc et du visage et une polyarthralgie des poignets, chevilles, pieds et de l’articulation temporomandibulaire, sans trismus.

L’hémogramme retrouvait une thrombopénie modérée, sans éosinophilie ou syndrome mononucléosique. La CRP était à 287mg/L et le fibrinogène à 5,7 g/L. Un bilan microbiologique exhaustif éliminait une origine infectieuse (sérologies CMV, EBV ancienne, PCR Parvovirus B19 négative). Le bilan auto-immun retrouvait un anticoagulant circulant de type lupique, un test de Coombs positif (anti-IgG+, anti-C3d−). La fraction C4 du complément était abaissée. Un anticorps irrégulier anti-JK1 était découvert. La recherche d’anticorps anti-rituximab n’était pas réalisée.

Le diagnostic de MS post-rituximab était retenu sur les arguments chronologiques, cliniques, biologiques et bibliographiques. IL était proposé de ne pas administrer le rituximab et l’évolution était rapidement favorable en quatre jours par des traitements symptomatiques. La réponse hématologique est actuellement complète et maintenue sans corticoïdes à 6 mois.

Le profil allergique des réactions à la perfusion du rituximab, anticorps monoclonal chimérique IgG1 dirigé contre le CD20 des lymphocytes B, varie entre les indications hématologiques et auto-immunes. Ainsi, la première perfusion de rituximab peut s’accompagner de réactions allergiques anaphylactoïdes (type IV), essentiellement au cours d’hémopathies malignes, alors que la survenue de maladie sérique (type III) post-rituximab est beaucoup plus rare et a fait l’objet d’une revue systématique récente [1Karmacharya P., et al. Semin Arthritis Rheum 2015 ;

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La MS post-rituximab survenait principalement chez des femmes (76,4 %, n=33) jeunes (âge moyen : 3,1 ans) au cours de pathologies auto-immunes (85 %) ; comme la thrombopénie immunologique (n=10), suivi du syndrome de Gougerot-Sjögren (n=7) et de la cryoglobulinémie (n=3) [1Karmacharya P., et al. Semin Arthritis Rheum 2015 ;

Cliquez ici pour aller à la section Références]. À notre connaissance, aucun cas n’a été rapporté dans le traitement d’une anémie hémolytique auto-immune. Le délai de survenue était habituellement plus court (6,63±3jours) par rapport à notre patiente. La symptomatologie non spécifique a fait rechercher une étiologie infectieuse, avant de considérer la MS comme un diagnostic d’élimination. L’évolution est spontanément favorable et l’utilisation de corticoïdes réservée aux formes sévères. Compte tenu de la réponse thérapeutique et de la corticorésistance, l’ofatumumab (IgG1 anti-CD20, hors-AMM) pourrait être proposé en cas de rechute de l’anémie hémolytique chez notre patiente.

Enfin, les essais cliniques de non-infériorité et de tolérance des biosimilaires ne peuvent capturer des effets indésirables aussi rares. Ainsi, à notre connaissance, aucun cas de MS post-Rixathon^® n’a été rapporté. La vigilance des cliniciens et le rôle de la pharmacovigilance (enregistrement du cas référence PA20181102) sont donc rappelés par cette observation quant à l’évaluation de la tolérance des bio-similaires à court, moyen et long terme.