Granulomatose éosinophilique avec polyangéite (Churg-Strauss) induite par des inhibiteurs du checkpoint immunitaire : un 1er cas - 28/11/18
Résumé |
Introduction |
L’avènement des inhibiteurs du checkpoint immunitaire (ICI), comme l’anticorps anti-PD1 nivolumab et l’anti-CTLA-4 ipilimumab, ont drastiquement amélioré le pronostic du mélanome métastasique. Néanmoins, les ICI peuvent induire des effets secondaires immunomédiés, pouvant mimer des pathologies auto-immunes. Des rhumatismes inflammatoires ont été rapportés dans ce contexte, principalement la polyarthrite rhumatoïde, la pseudopolyarthrite rhizomélique et le lupus érythémateux systémique. En revanche, les vascularites systémiques semblent plus rares avec principalement des atteintes des gros vaisseaux. Nous rapportons ici le cas d’un patient avec une granulomatose éosinophilique avec polyangéite (GEPA, anciennement syndrome de Churg-Strauss) après un traitement par ICI pour un mélanome stade IV.
Observation |
Une patiente de 34 ans a été traitée par 4 perfusions d’ipilimumab 3mg/kg+nivolumab 1mg/kg pour un mélanome métastatique. Sont apparus une toux avec dyspnée et des sibilants, associés à une hyperéosinophilie (HE, 2200/mm3) et un taux élevé d’IgE (763 UI/L). Le bilan à la recherche d’une cause d’HE était normal. L’évolution a été favorable après traitement par bêta2mimétiques et corticoïdes inhalés (b2m/CSI). Le TEP-TDM ayant montré une excellente réponse, le traitement d’entretien par nivolumab a été poursuivi. Après 4 perfusions supplémentaires, l’état respiratoire s’est à nouveau dégradé, avec récurrence d’une HE à 1760/mm3. Les explorations respiratoires ont montré un trouble ventilatoire obstructif réversible, la fibroscopie était normale et le scanner thoracique montrait des plages de verre dépoli avec épaississement des parois bronchiques. De nouveau le traitement par b2m/CSI a été efficace mais devant une réapparition des symptômes asthmatiformes à la reprise du nivolumab (effet secondaire grade 2 récidivant), le nivolumab a été arrêté définitivement et l’amélioration fut immédiate.
Deux mois après, une arthrite des genoux est apparue. La ponction articulaire montrait un liquide inflammatoire, et le bilan auto-immun était négatif. Une imagerie cérébrale réalisée dans le cadre de la surveillance a montré un aspect de pansinusite, sans traduction clinique. Ainsi, devant un tableau clinique associant asthme, HE, infiltrat pulmonaire, arthrite et sinusite, le diagnostic de GEPA a été retenu. À noter, 12 mois après l’arrêt de l’ICI, la patiente était toujours en réponse complète.
Discussion |
Dans une série de plus de 900 patients ayant été traités par anti-PD1, la survenue d’une hyperéosinophilie asymptomatique modérée a été rapportée chez environ 3 % des patients. A notre connaissance, il s’agit ici du 1er cas rapporté de GEPA induite par ICI. Comme le patient ne présentait pas signe de vascularite authentique, on pourrait, selon la classification proposée par Cottin et al., également classer ce patient comme ayant un asthme hyperéosinophilique avec manifestations systémiques. Le processus physiopathologique sous-jacent est inconnu, mais l’élévation des IgE sériques suggère une hyperéosinophilie réactionnelle « Th2-médiée » induite par les ICI. Enfin, alors que la survenue d’une éosinophilie chez les patients traités par ICI pour un mélanome métastatique est associée à une amélioration de la survie, la réponse antitumorale persistait dans le cas présent 12 mois après l’arrêt du traitement par ICI.
Conclusion |
La GEPA est une complication pouvant survenir chez les patients traités par ICI. Si la survenue d’une éosinophilie chez les patients traités par ICI pour un mélanome métastatique semble associée à une meilleure survie, la prise en charge de ce type de complications reste à mieux définir.
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Vol 39 - N° S2
P. A199 - décembre 2018 Retour au numéroBienvenue sur EM-consulte, la référence des professionnels de santé.
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