La sécurisation du parcours de soins du patient est essentielle et la volonté internationale (projet High 5's), déclinée au niveau national par le projet Med’Rec, vise à réduire la iatrogénie médicamenteuse, notamment par le développement de la conciliation médicamenteuse. Ce processus intervient aux différents points de transition à risque dans le parcours de soin du patient, et vise à prévenir et à intercepter les erreurs médicamenteuses (EM). Il s’appuie sur le partage entre les professionnels de santé d’informations complètes sur les traitements médicamenteux des patients hospitalisés. À l’admission du patient, le pharmacien établit la liste exhaustive des traitements pris en routine par le patient avant son hospitalisation en consultant au moins 3 sources d’informations sur les traitements du patient (entretien patient, ordonnances, délivrances par la pharmacie d’officine, contact du médecin traitant…). Il la compare à l’ordonnance hospitalière afin de signaler au prescripteur les éventuels écarts non documentés dans le dossier du patient. À la sortie du patient, il compare l’ordonnance de sortie aux traitements prescrits avant et pendant l’hospitalisation pour repérer à nouveau d’éventuels écarts. Ces écarts involontaires, ou divergences non intentionnelles (DNI), peuvent être la source d’erreurs médicamenteuses. Ce système est appliqué au sein du service de médecine interne de notre centre. Les patients conciliés sont ciblés d’après une grille de score reprenant le score de QUEBEC auquel ont été ajoutés plusieurs critères épidémiologiques. L’objectif de cette étude est d’évaluer les erreurs médicamenteuses interceptées par la mise en place de la conciliation médicamenteuse dans un service de médecine interne.

Notre étude, prospective, monocentrique, a été menée sur une période de 6 mois, incluant tous les patients ayant bénéficié d’une conciliation médicamenteuse, dans le service de médecine interne. Pour chaque patient, toutes les DNI ont été relevées. Ont été considérés comme EM interceptées toutes les divergences non intentionnelles ayant nécessité une modification de la prise en charge médicamenteuse du patient (modification de prescription/suivi thérapeutique). Les données épidémiologiques, le nombre, le type de DNI, les classes thérapeutiques (ATC 2), le pourcentage et le type de correction des DNI par les prescripteurs ont été recueillies. La gravité clinique potentielle des erreurs médicamenteuses interceptées a été évaluée sur un échantillon d’un mois, rétrospectivement, par 3 pharmaciens, selon une échelle clinique proposée par la Société française de pharmacie clinique dans le cadre du projet Med’Rec.

Trois cent cinquante-trois patients ont été conciliés sur 6 mois, dont 190 de 75 ans et plus (54 %)/287 de 65 ans et plus (81 %), l’âge moyen étant de 75 ans. Le sex-ratio homme/femme est de 0,77. Quatre cent soixante-dix-huit DNI ont été identifiées, correspondant à 408 EM interceptées, soit 85 % d’acceptation. Cela représente en moyenne 1,16 EM interceptée par patient. Le taux de patients conciliés ayant au moins une DNI est de 55 %, le taux de patients conciliés ayant au moins une DNI corrigée est de 51 %. Les modifications les plus fréquentes sont des ajouts de traitement dans 60 % des cas (n=244), des adaptations de posologies dans 20 % des cas (n=83), des arrêts de traitement dans 7 % des cas (n=30). Les cinq classes médicamenteuses les plus concernées sont : les médicaments du diabète (8 % des cas, n=33), les médicaments agissant sur le système rénine-angiotensine (7,6 % des cas, n=31), les analgésiques (7,4 %, n=30), les diurétiques (5,9 %, n=24) et les antithrombotiques (5,6 %, n=23). La gravité clinique potentielle des EM interceptées, évaluée par les pharmaciens, sur 47 DNI corrigées, est mineure (sans conséquence clinique) pour 18 EM, significative (surveillance accrue) pour 20 EM, et majeure ou plus (conséquences cliniques temporaires, permanentes ou mise en jeu du pronostic vital) pour 9 EM.

La conciliation médicamenteuse déployée dans un service de médecine interne permet d’intercepter plus d’une erreur médicamenteuse par patient. Parmi les EM interceptées, 62 % auraient eu un impact a minima significatif sur la prise en charge thérapeutique du patient sans l’intervention du pharmacien. Ce processus, qui complète les informations recueillies par le médecin, permet donc sécuriser une prise en charge médicamenteuse pluridisciplinaire et optimisée, du patient.