Les pathologies histaminergiques–en particulier urticaire chronique (UC) et angioedème (AO) histaminique–sont fréquentes (prévalence de 20 % de la population sur la vie entière) et un mode de révélation non négligeable de maladies systémiques.

Nous présentons le cas de 5 patients avec chacun un tableau d’UC et/ou d’AO de mécanisme suspecté histaminergique, résistant à un traitement anti-histaminique de première ligne bien conduit et/ou associés à une symptomatologie systémique.

Le 1er cas est une femme de 41 ans porteuse d’une UC de forme angioedémateuse bien jugulée par une double dose de Lévocétirizine et Montelukast ; s’y associaient des signes extracutanés d’activation mastocytaire chronique, une hyperéosinophilie à 1,12G/L et une tryptasémie basale haute à 11,1μg/L. Le bilan extensif conduira au diagnostic de syndrome d’activation mastocytaire clonal devant une mutation gain de fonction D816V sur le gène de c-kit, sans argument pour une infiltration d’organe (pas de B ou C-findings).

Le 2^e patient est un homme de 54 ans porteur d’une UC de forme angioedémateuse avec de nombreux facteurs déclenchants dont le froid. Le bilan mettra en évidence une TSH haute à 9,75mUI/L associée à des anticorps anti-TPO positifs à 1607U/mL, et une hypergammaglobulinémie à 16,6g/L avec pic monoclonal gamma-kappa à 9,5g/L, sans argument pour une hémopathie ou un retentissement systémique, ni pour une dysimmunité ou une cryopyrinopathie. La symptomatologie sera partiellement jugulée (UCT=11/16) sous Mizolastine et Montelukast, sachant que l’équilibre au niveau thyroïdien reste incomplet. On conclura au diagnostic d’urticaire spontanée aggravée par une thyroïdite de Hashimoto avec gammapathie monoclonale de signification indéterminée (MGUS).

La 3^e observation est celle d’une femme de 49 ans présentant un AO récidivant histaminergique, avec des attaques labiopalpébrales et des extrémités fluctuant de quelques heures à 48h, sans argument pour un mécanisme bradykinique sous-jacent. S’y associaient une asthénie mixte, un syndrome vertigineux mal systématisé et des polyarthralgies proximales inflammatoires avec phénomène arthritique. Le bilan retrouvera une hypocomplémentémie avec effondrement de la fraction C1q à C1-inhibiteur normal, associés à la présence persistante d’anticorps anti-C1q permettant de conduire au diagnostic de vascularite hypocomplémentémique de MacDuffie, sans argument pour une atteinte systémique associée. Après une corticothérapie courte rapidement régressive, la patiente sera bien contrôlée sous Hydroxychloroquine, Mizolastine triple dose et Acide Tranexamique.

Le 4^e patient est un homme de 36 ans porteur d’une UC ayant débuté sur un mode aigu récidivant puis rapidement chronicisée, à prédominance vespéro-nocturne. S’y associaient plusieurs épisodes anaphylactiques après ingestion de gibier et alcool, ainsi qu’un placard violacé induré de la cuisse avec asthénie survenus 72h après une morsure de tique (sans érythème chronique migrant) pendant 7j. Le bilan allergologique retrouvera sur une peau normoréactive des pricks positifs aux rognons de porc et boeuf et aux viandes de mammifères, une IDR au Cétuximab positive en lecture immédiate à 10–3, des IgE spécifiques à alpha-gal>100kUA/L et des IgE totales à 1470kUI/L. On conclura à une hypersensibilité immédiate et semi-retardée au résidu sucré alpha-galactose, et les symptômes disparaîtront après éviction des viandes et abats de mammifères non primates.

Le 5^e cas est une femme de 54 ans porteuse d’une UC spontanée angioedémateuse en échec d’une quadruple dose de différents anti-histaminiques, Montelukast, Kétotifène et Omalizumab malgré un rapprochement à 15j d’intercure. S’y associaient un phénomène de Raynaud unilatéral, des arthralgies distales plutôt mécaniques, un syndrome sec subjectif et une notion plus ancienne de purpura. Le bilan extensif retrouvera une CRP modérément élevée à 24mg/L (en poussée urticarienne) et une sérologie Toxocara positive conduisant à un déparasitage d’épreuve par Ivermectine non efficace, sans argument pour un différentiel notamment une dysimmunité ou vascularite sous-jacente. Un traitement par Ciclosporine A (3mg/kg/j) sera finalement mis en place avec une bonne efficacité clinicobiologique.

Qu’il s’agisse d’UC ou AO résistant à des traitements de 1^re ligne bien conduits ou en cas de point d’appel clinicobiologique pour un diagnostic différentiel (en particulier maladie systémique, désordre mastocytaire ou vascularite), l’interniste a un rôle pivot à jouer dans le parcours de soins des patients souffrant de pathologies histaminiques, comme acteur de 2^e ligne intégré dans leur prise en charge aussi bien diagnostique que thérapeutique.